厚朴生姜半夏甘草人参汤---郝万山
《伤寒杂病论》厚朴生姜半夏甘草人参汤
厚朴半斤(炙去皮) 生姜半斤(切)半夏半斤(洗) 甘草二两(炙) 人参一两
方歌:厚朴半斤姜半斤,
一参二草也须分,
半夏半升善除满,
脾虚腹胀此方真。
右五味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。
伤寒,若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。良方
以前我在附属医院做住院医生的时候,我管的一个病人得了阵发性睡眠性血红蛋白尿,是一种比较少见的病。这种病人本身红细胞的细胞膜有生理缺陷,到了一定年龄发病的时候,这个细胞膜在血液内酸度增高的时候,它就自然破坏,红细胞的细胞膜破坏以后,红细胞中的血红蛋白,就释放入血液中,表现为溶血性黄疸症状。
这个病人早晨起来一看,她自己眼睛怎么黄了,脸也黄了,撒出的尿象酱油汤子一样,所以她就认为自己得了急性黄疸型肝炎。
首先到我们医院急诊室看,我们急诊室的医生说老太太是肝炎,让他赶快到第一传染病医院也就是现在的地坛医院。地坛医院的急诊科大夫,也以为她是黄疸直接收院再化验。第二天化验结果出来了,她不是黄疸性肝炎,肝功能正常,而是个溶血性黄疸,就把她诊断成阵发性睡眠性血红蛋白尿。
这个人当时有四十多岁,不到50 岁,一个女同志,她特别热心,因为她觉的别的黄疸性肝炎的病人或者呕吐,或者恶心,或者乏力,躺在床上就好像没有精神动,她觉得她还有精神,又是给这个病人端水,又是给那个病人倒茶,又是给这个病人送饭,这都是同病相怜,都是同室的病友。但第二天傍晚医生告诉她,她不是黄疸肝炎,这个病没有传染性,她一听觉得自己不传染别人,那自己被传染怎么办?所有的东西一概不收拾,就又跑回附属医院去了。
那天晚上到我们医院以后,在急诊室,我们又是一个年轻的大夫,但不是头两天那个了,一看她这么黄,说你别来我们这儿,我们这是普通的医院,你应该到传染病医院。她说:”小伙子,别害怕,我不是传染性肝炎。”就往我们的大夫跟前凑,大夫直往后退。那个大夫给我讲得很有意思。
“我这是阵发性睡眠性血红蛋白尿,能不能在你们这里住院?“她递给大夫第一传染病医院的诊断。正好我那天晚上在病房值班,大夫就给我打电话,说:“郝老师,你看你们那里能不能收这个病人?”我下急诊室里一看,说:“好,这个病很少见,我们就收吧。”
因为她有溶血,就会贫血,但是我们给她输血,又不能够一次大量的输,你想想给她输血之后,用了别人的血液和血清,更容易引发溶血,所以每次少量的输一点儿,过几天再输一点,这是一种输血的治疗。然后我们用了中药的治疗,也用了西药的一些治疗,试图改变她体内的酸碱度。治疗了一个阶段以后,溶血控制了,血色素也上去了,精神也不错了,我早晨查房的时候,她说都挺好,我说那你是不是准备出院?
每天我到了下午下班的时候,总要到病房巡视一遍,等我下午下班,再巡视的时候,走到她床跟前,她又把衣服掀起来,拍肚子,鼓的圆圆的,说:“郝大夫,一敲梆梆的响,你把我这个肚胀再治治,肚子不胀了,我就出院了。”
我说:“行呀,我给你治治,我早晨查房你怎么不说呢?我的医嘱都开出去了。”
她说:“她说我早晨不胀,上午也不胀,就到了傍晚的前后会胀,我这个肚子胀是怎么回事?”
她有贫血,伸出来的舌头胖胖的,淡淡的,舌苔厚厚的(选用厚朴的指征),“那我知道了,你是脾虚。运化机能低下,所以那痰湿内生,湿邪阻滞,气机不畅,因此就出现了这种肚子胀,你是个虚中夹实,我还真有办法治疗你这个虚中夹实。”
“那你给我开方子吧,治好了我的肚子胀,我就出院了。”那个时候我们要求病房有周转率,所以我盼着她快一点出院,我又回办公室给她开了厚姜半甘参汤。
可是那个时候特别缺厚朴这个药,如果年轻大夫,开上7 付药每付10 克,药房的老师傅就说:“别让年轻大夫把厚朴给浪费掉,咱有钢用在刀刃上。”老大夫开厚朴,开多少他都有,年轻大夫每付开10g,你又要吃7付,他就觉得你浪费了70 克厚朴,药房里的老师傅特别心痛,他就会说没有。
所以我只能开 6 克,开 6 克每回都有,开10 克他就把方子给打回来说没有。6克厚朴,生姜我不是不爱吃姜嘛,怪辣的,所以我也考虑到这个药的口感,生姜 3 片,半夏大概是写了10 克,这是个常用量,因为我考虑到她溶血性黄疸,脾虚是明显存在的,党参用了 20 克,甘草大概用了 6-10 克,我现在记不清楚。
这个方子开出去以后,一两天没什么反应,到了第三天上午我去查房,她说:“郝大夫,你开的药,我已经吃上了。那个药真厉害!”我心里很高兴,以为疗效很好,“可原来每天晚上还能吃一小碗粥,自从吃了你那个药以后,我昨天晚上连这一碗粥也给节约了!”
我说:“你再说一遍?!”她说:“吃了你的药,原来我还能吃一碗粥,结果昨天晚上连这一碗粥也不能吃了。我昨天晚上胀得更厉害了。你说的挺好,说我是什么虚中夹实,怎么用起方来不是这么一回事?”
我觉得我用方没有问题,怎么会症状更加重呢?我说我去问问我的老师吧。那个时候刚毕业很年轻,也不怕别人笑话。我就拿着这个病历和我开的方子,去请教胡希恕老师。
胡老那个时候也是我们东直门医院特别善于用经方的一个老前辈。我去问他的时候,他一看我这个病历介绍,呵呵地笑了,说:“你的辨证很对,药方里药也很对,但药量没有把握好。你还记得《伤寒论》原来的那个厚姜半甘参汤药物的药量吗?'厚朴半斤姜半斤,一参二草也须分,半夏半升善除满,脾虚腹胀此方真。’”。我说老师你说慢点,我记下来,从那儿我就把这个方歌记下来了。
厚朴半斤,姜半斤,量很重,一参二草也须分,人参只有一份,而厚朴、生姜却是8 份,剂量比例不是显而易见吗?其实在这之前我根本不会背这个方歌。我把剂量比例给颠倒过来了,补气的药党参用了20 克,甘草用了6 克,而厚朴、生姜只用了6 克。
胡老说你怎么用这么少的生姜、厚朴?我说,“老师呀,药房的老师傅特心疼这个厚朴,怕我不会用,我如果开厚朴10克,他可能说没有,不给我拿药。”他说,“来,我给你签字,咱们厚朴用到 20 克。”胡老签字了药房的师傅就给,他怕年轻人不会用这个药,给浪费掉,当然也可以说他有点势利眼。
接着我问:“生姜用多少?”“生姜用 15 克”胡老答。“会不会太辣?”“你是给她做饭,你是给她配药?”胡老也是这么说。
方子开好:厚朴20克生姜用15 克,党参 6 克,把甘草 6 克,半夏15 克。
我告诉病人我请教了胡老师,还是我这 5 个药,剂量调了调。这个病人将信将疑的吃了。第一天没有明显的效果,第二天、第三天肚子胀的程度越来越轻,吃了 7 付药,晚上肚子就不胀了,她特别高兴“我肚子不胀了,那我要出院了。”她那个时候四五十岁,我那个时候二十来岁,她把我当成小孩儿,说:“郝大夫,还要好好向胡大夫学习。”所以这个剂量的比例给我极深的印象,而这个病人也给我极深的印象,我现在还记得她的名字,记得她的样子。
厚姜半甘参汤是治疗脾虚痰湿阻滞,虚中夹实腹满的一张很好的方子。我们在使用它的时候,要特别注意它的剂量比例
以上分享的是关于郝万山老师讲解的《伤寒论》经方片段,郝万山老师在经典《伤寒论》方面有很深的造诣,如果您有关于经方的疑难病情和实际疗效问题,或者想更加深入学习《伤寒论》,就可以参加近期郝老师的线下讲座。本次课程不仅适合需要扎实基础的年轻中医人,更加适合需要再次提升深造的优秀中医师。
厚姜半甘参汤 腹胀良方
笔者毕生研究《伤寒论》,深感经方的严谨、疗效的卓著。脾虚腹胀是多种疾病的的常见症状,一般以午后或晚上腹胀难忍。医家多以脾虚立论,或施以补中益气汤、或施以四君子汤等,效果一般,甚或无效。《伤寒论》66条“发汗后,腹胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”宗其义,效其法,常收到“一剂知,二剂已,三剂收功”之效。
病例:患者袁某,女,74岁。素患便秘证,腹胀、纳差。给予温阳益肾之剂大便通畅。仍有腹胀,以午后、傍晚更甚,须解衣宽带。查舌淡、苔白滑、脉沉弦。
辨证:脾虚气滞。治则:健脾行滞。
处方:厚朴125g,生姜125g,半夏40g,党参6g,炙甘草12g,3剂,每剂以水1500毫升,煎至600毫升,每次服200毫升,日3次。服完第一剂,腹胀明显好转,服完第二剂,腹胀基本消失。不需宽衣解带。为巩固疗效,继续服完第三剂,告愈。
按:已故经方大师胡希恕对厚朴生姜半夏甘草人参汤认识深刻,认为其证是脾虚湿滞,总结指出“厚朴半斤姜半斤,一参二草亦须分,半夏半升善除满,脾虚腹胀此方真”。郝万山教授当年曾用此方治疗脾虚腹胀,但因方中药物之间量的比例与经方不一样,不仅未能获效,腹胀反而加重。经胡希恕指点,效如桴鼓。由此可见,经方的严谨不仅表现在药物之间的比例,更重要的是药物用量必须是符合汉代度量衡的要求。否则很难达到“一剂知、二剂已”的效果。