【专家述评】林建雄护士长： 腹透护理，如何充分透析、预防感染、营养管理、分级随访四步走？
截至2019年12月，我国腹膜透析患者达到103348人，腹透已成为肾脏替代治疗的主要治疗手段。
相较血液透析，腹膜透析具有保护残余肾功能、传染病风险低、患者生活质量较高等显著优势。同时，选择腹透为主的效益/费用比明显优于血透，作为世界上人口最多的发展中国家，相当部分ESRD患者居住在经济水平相对低、医疗资源相对匮乏的农村和偏远地区，选择价格相对低廉、省却就医路途奔波的居家腹透治疗，对这些患者尤为获益。新冠疫情期间，腹透患者无需往返于医院，感染风险大幅降低，并减少了疫情期间医疗资源的消耗。
但由于在长期的透析过程中带来的并发症较多，致使透析效果及生活质量受到影响。在腹透治疗期间，如何配合以高质量的护理服务,以减少并发症，提升患者生活质量？
腹透患者的生存质量的影响因素
随着腹膜透析置管技术的不断改进，腹膜透析导管相关并发症已逐渐降低，但仍是导致腹膜透析治疗失败的主要原因，其中感染相关并发症的发生率最高，其次为机械相关并发症[1]。2017年3月，国际腹膜透析学会(ISPD)对腹膜透析导管相关感染指南[2]进行了更新，指出腹膜透析导管相关并发症包括导管出口处感染及隧道感染，二者可单独或合并发生。
造成感染的主要原因有透析液渗漏、无菌观念差、患者抵抗力低下、长期营养不良、贫血等，再加上置管术后导管护理不当、换液时不注重无菌操作原则等，容易造成导管相关并发症，导致腹膜透析治疗失败。因此临床工作中，医务人员以及患者自身都应该需采取有效的管理手段，例如充分透析、加强营养管理、规范出口护理并优化护理模式。
强化充分透析
如何提高腹透患者的生活质量？首先强调腹膜透析充分性，因为充分透析是长期透析病人健康生存的关键因素[3]。不同机构对患者的腹膜透析治疗的充分性评估结果不一致，可能会造成患者由于透析不充分而退出腹膜透析治疗。目前公认的持续非卧床腹膜透析(CAPD)透析充分性标准为：每周尿素清除指数，Kt/V≥1.7；每周肌酐清除率≥50L/1.73m2。
腹膜透析不充分的主要原因有两方面[3]：
①患者方面，残余肾功能减退，腹膜溶质转运特性改变；腹膜交换面积减少。
②透析方案，腹膜透析液存留腹腔时间过短，有效透析时间过短，透析剂量不足等。
提高透析的充分性无疑会对患者的治疗产生有利影响，除此之外，还可以减少医疗资源的浪费。以下四种策略[3]可供临床医生参考：
1.透析处方个体化：在制定初始腹膜透析处方时，要根据患者的体型、身体状况、经济状况、饮食习惯、应用药物、尿毒症症状、原发病因、残肾功能以及腹膜转运特性指定个体化透析方案。
2.保护残余肾功能：残肾GFR为1ml/min时，约等于每周肌酐清除率10L。因此，保护残余肾功能对腹膜透析患者的长期预后具有重要的影响。
3.定期评估腹膜转运特性：透析开始4周后应行PET试验，作为患者的基础值，以后每6个月复查一次PET。如临床怀疑腹膜功能改变时，应及时复查PET。腹膜炎患者应在炎症控制1个月以后才可行PET检查。
4.定期随访、及时发现问题。
严格规范腹膜透析相关感染的预防性护理
腹透中心应把预防感染作为日常的工作要务，腹膜透析相关腹膜炎是导致腹膜透析患者反复住院、透析失败乃至死亡的主要原因。透析液浑浊是最早出现和最常见的临床表现，腹痛是腹膜炎的常见症状。若透析液白细胞数>100个／mm，和(或)中性粒细胞比例>0.5，应高度怀疑腹膜炎[4]。
导管出口处和隧道感染是腹膜炎的致病因素，其临床表现为腹膜透析患者导管出口处脓性分泌物和(或)红肿，皮下导管隧道出现红肿和疼痛。腹膜透析出口评估方法和流程共六步，“一看、二按、三挤压、四擦拭、五观察、六询问”。（图1）
图1腹膜透析出口评估六步法和流程[5]
规范的操作能预防导管出口处及皮下隧道感染，是预防腹透相关性腹膜炎的重要环节。教育患者/出口护理者依从于出口处护理流程、妥善固定腹透管、由固定的接受过培训的护理者进行出口处护理可能有助于降低老年腹透患者出口处感染的发生率[6]。规范出口处护理需要注意五个要点[5]：①规范的流程：准备→消毒→清洗→覆盖。②妥善固定腹透管。③避免出口处局部压迫。④保证合适的护理频率：炎热地区夏天每日护理，春秋天隔日护理；其他凉爽地区每周至少2次护理，或出汗多/洗澡后进行护理。⑤定期评估检查、再培训：新患者、老年人、有出口感染史或腹膜炎史的患者，这四类患者为重点人群，应对其定期评估检查，并判断异常情况方法以及应急情况处理；更换护理操作者时，需要重新进行培训。
图2 出口处护理的规范流程
注意腹膜透析患者的营养管理
影响终末期肾病腹膜透析病人的营养状况的因素较多，而且各种因素间相互作用，加剧营养不良事件的发生7。造成营养不良的重要因素是蛋白质及能量摄入不足。对于腹透患者可采取以下措施来加强其营养管理：
1.充分透析：
充分透析可以有效清除体内的毒素，减轻胃肠道症状，改善食欲，纠正酸中毒和代谢紊乱，明显改善病人的营养状况。
2.提高蛋白质和能量的摄入：
对于我国腹膜透析病人来说,每天0.8g/kg～1.0g/kg的蛋白摄入可能较为适合。
3.增加维生素的摄入：
维生素B1、维生素B6、叶酸、维生素C必须定期供给；临床上不需补充维生素A；不应盲目过量补充维生素E；维生素D需要高于正常人，应根据个体情况补充。
4.控制容量平衡状态：
有效的容量控制是通过液体量和盐的控制来实现的。
5.纠正酸中毒和控制感染：
透析期间应随时注意观察并针对病因及时纠正，严格执行透析操作流程和无菌操作,保持隧道口干燥及透析环境清洁卫生。
6.保护残余肾功能：
选择适当的透析方式充分透析如CAPD，选择生物相容性好的腹膜透析液，尽量少用高渗透析液，积极治疗原发病，控制高血压，选用对肾损害小的药物等。
7.补充氨基酸或酮酸：
可以口服必需氨基酸或其酮酸。
优化腹膜透析的护理模式
居家腹膜透析患者因对腹膜透析认知的匮乏和受腹膜透析治疗的复杂性与漫长性影响，其自我管理能力整体水平不高。如何进行有效的随访管理、提高腹膜透析患者自我管理水平，是一个必须解决的问题。又受制于专业护理人员护理知识、护理技能水平，难以保证随访管理的有效性，因此优化护理模式有利于护理质量的持续推进。
1.精细化护理
近年来，精细化管理被广泛应用于护理质量管理中，以精细操作为基本特征，是一种关注量化、关注执行、关注结果的先进护理模式[8]。首先，成立腹膜透析治疗精细化护理小组；第二，建立腹膜透析治疗患者档案及患者培训模式；第三，制订腹膜透析患者培训方案；第四，制订居家患者分级随访管理流程。
图3居家腹膜透析患者分级随访管理结构图[8]
2.医药护协同护理
医药护协同护理，即以需求理论为基础，由１名医生、２名护士及１名药师组成，明确三方岗位职责，强调三方各司其职，相互配合[9]。医生负责对患者情况进行把关，根据患者病情及药剂师建议，开具适当药物，对药物可能出现的不良反应提前干预，减轻患者不适感[8]。药剂师为患者提供用药指导、药物咨询，发放用药小册子对患者及家属进行用药知识指导，尤其是对容量负荷过重、依从性差的患者进行个体化用药指导。护理人员收集患者资料，评估生理及心理状态，总结需解决的各方面问题，与医生、药剂师讨论，结合患者自身情况，制定具有针对性的护理干预计划。
3.区域协同式延续性护理
构建一个以大型公立医院为主体、覆盖一级、二级、三级医院在内的区域协作网络，将技术优势与人力资源进行有效整合，更好地服务于患者延续性管理中，也是我国医疗机构改革的重点。区域协同式延续性护理模式以基础医疗机构为基础，有着地域相近、护患之间更熟悉的特点，也易被患者所接受[10]。
4.建立三级PD指导管理网络
建立以教学医院肾科专家为指导，地市级医院肾科医师为主导，县级及县级以下医院肾内科或综合内科医生为基础的三级PD技术指导、交流与再教育管理模式[3]。积极开展腹膜透析相关的各项临床与科研工作，为进一步规范腹膜透析治疗，提高腹膜透析患者生存质量而努力。
总之，
进行高质量的、目标明确的腹膜透析需要规范预防性护理、注意营养管理，才能有效降低并发症的发生，保证患者的生存质量。医护人员通过优化腹膜透析的护理模式，对患者进行进精准、分级护理，可以保证腹膜透析的高质量进行，进一步提升腹膜透析的整体护理质量，有利于良好医护关系的建立。
专家简介
专家述评：
充分透析、预防腹透相关感染性并发症、维持良好营养状况是提升腹透患者透析质量的重要途径，而这些离不开规范的随访管理。护士在腹透患者的培训和随访管理中发挥重要的作用。在此过程中，要做好护理工作，应该不断的更新理念。2020年国际腹透透指南（高质量的目标为导向的透析处方制定）将“患者”这一称谓以“做透析的人”来替代，提示我们在临床护理工作中需有整体意识，关注患者及/和其照顾者的需求，优化护理模式，采用精细化、高质量、目标明确的预见性护理，才能更好的预防各类腹透相关并发症，提升患者透析质量和生存质量。
参考文献：
[1]王萍,俞雨生.腹膜透析导管相关并发症防治进展.肾脏病与透析肾移植杂志；2017；26（5）:481-485.
[2]Szeto CC，Li PK，Johnson DW，et al．ISPD Catheter—Related Infection Recommendations：2017 Update．Petit DialInt，2017，37(2)：141-154．
[3]中南大学湘雅医院.重视基层医院腹膜透析管理问题.中华医学信息导报.2020.
[4]吉俊,等.基层医院腹膜透析技术与管理专家共识.上海医学.2018;41(2);68-72.
[5]林建雄.中华医学会肾脏病学分会2020年血液净化论坛.2020.
[6]林建雄,梁碧宁,鲁树超等.老年腹膜透析患者导管出口处感染的特点及危险因素分析[J].中华肾脏病杂志,2020,36(6):417-423.
[7]程霞,等.腹膜透析病人营养现状及护理进展.护理研究.2009;23(12):3301-3303.
[8]王娟，等.精细化护理在腹膜透析患者临床实践中的应用效果研究.护理管理杂志.2017；17（8）：592-593.
[9]以需求理论为基础的医护药协同护理对腹膜透析患者的影响.齐鲁护理杂志.2020;26(13):109-111.
[10]华玲红,等.区域协同式延续性护理在居家腹膜透析患者中的应用.医学临床研究.2019;38(11):2282-2285.