伤寒本义:体弱病轻,体强病轻,体弱病重,体强病重

《伤寒杂病论》奠定了中医辨证论治体系的基础,也是历代名医必学的课程之一。但本人看了近来很多关于伤寒论方面的书本,大多只是打着“伤寒论”的旗号、叫着所谓经方的商品。实在没有什么实际意义。

辨证论治是中医的核心,所以学习《伤寒杂病论》,也一样的以为了提高临床辨证论治能力为目标,而不是去做无所谓的口舌之争。

说到中医的辨证论治,讲来讲去,所讲的无非就是辨体质的强弱和病情的轻重。了就是辨体和病两个层面,治疗也是针对这两个层面的纠正和调整而已。

其实《伤寒杂病论》,就是教人怎样去辨病辨体,和怎样针对性的去治疗。

就从体质的强弱和病情轻重的程度上来看,无非以下几种,一是体弱病轻;二是体强病轻;三是体弱病重;四是体强病重。

体弱病轻

第2条:太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风。

第12条:太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者热自发,阴弱者汗自出,啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。

第13条:桂枝三两、芍药三两、炙甘草二两、生姜三两、大枣十二枚。以水七升,微火煮取三升、、、服已须臾,啜稀粥一升余,以助药力。温覆令一时许,遍身微似有汗。

从桂枝汤中的药物组成来看,用了桂枝和生姜两味辛温发散药,但另外还用了炙甘草、白芍、大枣三味养阴营的药,这样的合用,可以看出,本方不是为了发散风寒,而是为了补体内阴阳。因为从煎药方式上来看,是微火久煎,使辛温发散的药性减弱。服药之后还要再加喝稀饭来助胃气促进药力的祛邪作用。从方中的用药和药的煎法等来看,症状中的汗出,是因为阳气弱无力固摄,脉浮缓是指脉浮而软弱无力。另外从微怕风怕寒,又有点发热,鼻子有点塞等症状上来看,病人是轻微的感受了伤邪。对于这种体弱而病轻的治疗,主要在于补内,内气补足了才能有力祛散外邪,所以中说用了风药,但煎法以久煎去性,使整个药力趋于里。但就从症状上来看,病人受寒没有拉肚子,还能发热,说明了病人的体质还可,只是稍稍有些虚而已。

第62条:发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两、人参三两新加汤主之。

病人本来就是身体虚弱了,再受了寒邪,阳气已伤。再加发汗,使阴阳具伤。这身疼痛,是外寒加重气血不畅,原来浮缓的脉被误治伤阳而变成沉迟。所以在原方上加白芍来补阴,加生姜来散寒,但身体已虚,所以再加人参以补气,气足则能运血。

第20条:太阳病,发汗,遂漏汗不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。

见漏汗不止,这是伤了阳,小便难是阳气伤了不能气化,四肢微急,是因为清阳走四肢,四肢失养,所以屈伸都不利了。但病人还见恶风,这是因为外在的表症还在。所以治疗时,就要加用附子一枚来补阳气。

从12、62和20这三条来看,可以看出,病情的在同样重的情况下,身体虚弱的不同程度和不同的治疗方式。稍微有些虚,脉见缓的,用桂枝汤;脉见沉迟了,加人参;见小便不利了的气化明显的不足情况下,则用附子,从桂枝汤加用附子上来看,用方用了桂枝、附子、生姜三味阳药,并且附子一用就是一枚,说明阳虚严重。脉像也沉细弱一类的内虚之脉了。

条文里虽说是误治,但不见得这样的情况都是误治出来,有的一发病就是这样子,但就是说见气虚得补气,见阳虚得扶阳,就算是要治病也得在扶正气的基础上进行治疗。

治伤寒如此,治其它病也一样啊,见气虚加补气药,比如张玉璐讲到黄芪治“伤寒脉迟”,黄芪补气,无非也是为了把内气补足以祛外邪。但其它的杂病,见迟脉呢,也一样得补气,见小便不利,还有其它的阳虚症出来时,则必要扶阳。

伤寒入里会化热,我的学生罗莎问我为什么受了寒邪会化热的问题。

我作了回答,寒本是阴邪,最易伤阳气,人伤了寒邪,阳气必为之而伤。寒侵皮表,腠理就闭,生命活动时时在产生,因为腠理郁闭,内热不能外散,所以见发热。阳气一伤则无力气化,所以水湿内阻;血遇寒则凝,受寒后血流必为之不畅。所以受寒之后阳气一伤多见湿阻和血行不畅,水瘀互结,加上内热不能外散,自然会化热了。

脾胃虚弱,又受了轻微的寒邪,脾胃必为之所伤而生痰湿,外邪不散热闭于内而生热。于是就出现了脾虚痰热,外寒又不散的病情出来,这就是小柴胡汤症。

第96条:伤寒五六日中风,往来寒热,胸肋苦满,嘿嘿不欲食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞鞭,或心下悸、小便不利,或不渴、或身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。

第263条:少阳之为病,口苦,咽干,目眩也。

第264条:少阳中风,两耳无所闻,目赤,胸中满而不烦者,不可吐下,吐下则悸而惊。

第265条:伤寒,脉弦细,头痛发热者,属少阳。少阳不可发汗,发汗则谵语,此属胃。胃和则愈,胃不和,烦则悸。

第266条:本太阳病不解,转入少阳者,胁下鞭满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤。

柴胡八两、人参三两、黄芩三两、炙甘草三两、半夏半升、生姜三两、大枣十二枚。

伤寒论中命名为少阳病的症状很多,但综合归类来分析,无非是脾虚湿阻化热而已。脉细主虚,弦主痰。症状中的不能食说明了脾虚,条文中更是明确的说明了是属胃,烦和悸等上热症,是因为胃不和,这胃不和就是脾虚痰阻啊。咽干、目赤、目眩、心烦等症状,可以说明了内热也较重,治疗就得以健脾和胃为主,所以方中用了人参、半夏、甘草、生姜、大枣。因还有外邪没解,所以选择用了辛凉的柴胡以解外邪,因为有上热所以用黄芩来清上。从方中的半夏一用就是半升来看,痰湿是较重了。这时的热,是依附于痰湿之中,痰湿一去,则热也就随之而去。因为见痰湿重胃不和,所以虽有热像,还是一样的用半夏生姜为治。就是攻热之附体。

脾气已虚不能运化生痰,痰热上扰,有的医生见热治热,用下法,就会变症。

第149条:伤寒五六日哎而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热而解。若心下满而鞭痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之。胆满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。

半夏半升、黄芩三两、干姜三两、人参三两、甘草三两、黄连一两、大枣十二枚。

本来表症在,用寒凉药一下,则外寒更不能外出而内陷,于是化热更严重,但因为通过攻下法的治疗,又伤了脾阳。这时的治疗,针对脾阳受损,所以用干姜而不能生姜,因为干姜主守而温中,生姜主走而散邪。因为外邪内陷化热生,这时的治疗,已在于治内了,所以去柴胡,加用黄连直泻内火。

第157条:伤寒汗出解之后,胃中不和,心下痞鞭,干噫食臭胁下有水气,腹中雷鸣,下利者,生姜泻心汤主之。

生姜四两、炙甘草三两、人参三两、干姜一两、黄芩三两、半夏半升、黄连一两、大枣十二枚。

有水饮内停了,所以在半夏泻心汤的基础上重用生姜四两,主要目的是为了散水湿之邪。本方生姜和干姜合用,但和半夏泻心汤比较,本方的干姜量减少,而重用生姜,就是取这两药的温守和散邪结合来治。这两方来看,一药的变化,并且都是姜,只是一生用生干合用,但针对病情就不一样了,一是湿重,一是湿轻。但共同点都是脾虚湿阻化热,就是兼症的不同,所采用的治疗方式也不同,完全体现了中医辨证论治的精神。

体强病轻

这种情况好治,本人以前在老家,一般受寒了,就是用红糖和生姜合用煮汤喝。要么吃点午时茶颗粒以稍稍发散下。如见有痰咳的,则用些中成药半夏糖浆温散下。但水量可多喝点,尿一排,病也就好了。现在医院里的医生,见病人感冒去治,都是叫病人多喝水,这是不对的,因为病人的体质一定要好,阳气没伤,气化足的病人才可以多喝水。如果说病人本来就是阳气虚弱的“形寒”病人,再加大量喝水,就会导致《黄帝内经》里讲的“形寒冷饮则伤肺”。阳虚病人气化不足,本来就是水湿内停,再加上大量的喝水,只会加重机体的负担。为什么有些病人听了医生的话,大量的喝水,病情反而加生,就是因为医生没照顾到体质强弱的问题。

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体强病重

第3条,太阳病或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳具紧者,名为伤寒。

第35条,太阳病,头痛,发热,身痛,腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之。

麻黄三两,桂枝二两,炙甘草一两,杏仁七十个。

从脉阴阳具紧,可以看出病人正气充足。但从一身尽痛、呼吸不利而喘等症状来看,是受寒严重了。治疗的重点在于攻邪,但寒邪伤人,阳气必会为之受损,所以方中还是用了桂枝和甘草的组合应用,以取辛甘化阳,扶内阳,以名攻病伤阳。在体实时的攻病都要时时护体,何况是体虚之人。所以治病必要时时审察人的正气强弱情况,只看到病没看到体质,见病治病,这常常会治成坏症,为什么现在看起来名医越来越多,病人反而找不到医生来治病,其实很多病,就是乱治治出来的。

寒邪闭表,内热不能外散而化热。寒越重,腠理越闭紧,内热越不外散,所以化热也就越厉害。这种情况,是外寒内热,中医上称为“寒包火”。治疗得清内热和散外寒结合起来,让病邪外散。

第38条,太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。若脉微弱,汗出恶风者,不可服之。服之则厥逆,筋惕肉闰,此为逆也。

麻黄六两、桂枝二两、炙甘草二两、杏仁四十枚、生姜三两、大枣十枚、石膏鸡子大一。

因为腠理郁闭严重,所以要比麻黄汤中加大麻黄的用量以散邪,让腠理开泄,则郁之热有出路;因为内热重,所以加石膏以清内热。石膏辛寒能清能透,所以虽说可清内热,但和麻黄合用,只会加大麻黄的散邪力度,不会让邪内闭。

如果说内郁的热越来越重,就会把被闭的腠理冲开,邪自外出,但又会变成他症,这就是阳明病。治疗就要直接清内了,所以用了“白虎汤”,以石膏和知母合用以清内。内热重则又会耗气伤津,所以见气虚症出来则在“白虎汤”的基础上再加人参以养气阴。当然,对于内热伤津的情况,清代的温病学补充了伤寒的不足,比如津伤严重了,在白虎的基础上再加百合、麦冬等也有必要,不能局限于伤寒论了。如果伤津的程度很重,大便也变得很干硬,这时就要把内在的燥粪排出,使内热速去,去热的目的是为了保津液。于是就用到了承气汤系列。这种通过去热保津的治疗方式,中医称为“急下存津”。

虽说体质强健,但寒邪必会伤阳的,如果误治伤阳,或者受寒过重,阳气一损就会影响气化功能而造成水湿内阻,这时的治疗,就要急急去内在的水气,要不,内在的水湿和内热极易化热,治湿用五苓散以及苓桂术甘汤等。这些都是伤寒病的救误之法了。但治病的原则是一样的,见热要清热,见虚要补体,见寒要散寒,见水要攻水,还总是在体质和病情两方面上对待,那方面急先治那方面。这就是中医治疗学上称的“急则治其标”。

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体弱病重

体弱病重是最麻烦的事,因为攻病时必会伤身体,所以针对体弱,治疗的重点是在于扶正气。机体的免疫力提高了,病才能慢慢的好过来。很多病人心急,身体虚又病重的,治疗起来必须会有一个较长的时间长程。但有的医生治疗时不去留意病人的体质,见病治病,往往把重证治成了死证。

第301条:少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之。

麻黄二两、细辛二两、附子一枚。

第273条:太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。若下之,必胸下结鞭。

第277条:自利不渴者,属太阴,以其藏有寒故也,当温之,宜服四逆辈。

第281条:少阴之为病,脉微细,但欲寐也。

第282条:少阴病欲吐不吐,心烦,但欲寐。五六日自利而渴者,属少阴也。虚故引水自救,若小便色白者,少阴病形悉具。小便白者,以下焦有寒,不能制水,帮令色白也。

第285条:少阴病,脉细沉数,为病在里,不可发汗。

第286条:少阴病,脉微,不可发汗,亡阳故也;阳已虚,尺脉弱涩者,复不可下之。

四逆辈,指的是四逆、理中、附子汤等温里方剂而言,而不是单指四逆汤。可以看出,身体虚弱的脉像是弱、微、沉、细、涩等几种脉像合见。虽说身体虚弱,但只要见还有发热的症状,说明了身体体质还有力抗邪,解外时加用附子、细辛以温内。但就整个处方来看,也是在温内的基础上来解外。对于这种脉沉细弱的外感病,本人大多以大剂黄芪加四逆汤来温内,再示病邪的轻重和兼症。临床效果还理想。沉细弱脉出来,气阳两虚这是必定的,不论治什么病,必要在补气扶阳为核心根本。常常有些慢性炎症的病人,病标见湿热毒重,只见脉沉细弱,治疗也必要补气温阳,如果还大剂用清热解毒为治,人的气阳更进一步的损耗,治不了病,反而会加重病情。

江苏学生罗莎说《伤寒杂病论》里面条文多,涉及的内容很多,很难去全面的把握理解。本人只是根据中医辨证论治的精神,以疾病治病过程中病体两个方面来对待分析治则,把此书做了一下疏理。书中还有其它很多方剂,但大多无非是为误治救逆而设,但可以看出张仲景治疗的证变,药也随之而变。灵活的体现了中医辨证论治的精神。

任应秋前辈说《伤寒杂病论》中两书,伤寒论是讲病的治疗原则、治疗大纲,是书的总论部分。金匮要略例了几十种病,是书中的各论部分。有一定道理,因为两书本是一书,在学习时是必要结合起来,不能单独只学一本,更不是去背几个条文和处方,整天叫着经方。但是就《伤寒论》这部分而言,虽说把中医的辨证论治很详细的进行了了总结,所论述的还是寒邪伤人的治疗规律。近代科学家竺可桢,他写了《中国近五千年来气候变迁的初步研究》,讲到汉未到随朝,是第二次低温期,所以寒邪伤人厉害,但人体所表现的情况是一致的,比如不论什么病,见脉沉细弱,总是气阳两虚的表现。治伤寒如此,治其它病也是如此。

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