桂枝芍药知母汤治疗痹证验案举隅

1“真寒假热”案例

杨某，女，55岁，务农。因双手、双膝关节肿痛1年就诊。患者自觉关节酸痛难忍，绵绵作痛，昼轻夜重。晨起发僵，大约1小时后缓解。患者夏天均着四件厚衣，恶冷。大便干结，小便短黄，双眼干涩。双手、膝关节肿胀变形，不得屈伸，皮温正常。舌质淡，苔白腻，脉沉弦。经某医院查：ESR、ANA、RF、IgG-RF、CCP、ANCA均高于正常。吴教授认为此属真寒假热痹证。即例举《素问_˙阴阳应象大论》“重寒则热，重热则寒”，脾肾阳虚，阴盛格阳而致假热征象；又《金匮要略_˙中风历节病脉证并治第五》“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩，短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之” 之训,指出治当热因热用，以温肾健脾、散寒止痛为治则。即以桂枝芍药知母汤加减：桂枝15g，白芍10g，知母10g，炙麻黄5g，黑附片10g，白术10g，云苓15g，桑枝15g，鸡血藤15g，川芎10g，丹皮10g，青蒿10g。黑附片先煎30～60分钟，尝不麻口以后，再纳诸药同煎。每日一剂，一日两次，连服7剂。复诊大便干结、小便短黄、口干等有所好转，但仍着厚衣，畏寒甚。仍投以前方，加鹿角胶10g、肉桂3g。连服半月后关节疼痛大减，诸热象尽去。苔白，脉沉细。继用原方加减：桂枝10g，白芍20g，知母10g，炙麻黄5g，黑附片10g，白术10g，云苓15g，桑枝15g，鸡血藤15g，川芎10g，丹皮10g。配合他药综合治疗，数月后症状自除。各项实验室指标明显降低。

按：桂枝芍药知母汤虽冠以此名，但附子实为方之主药。附子“益火之源以消阴翳”，温肾助阳，除湿于里；桂枝麻黄散寒于表；芍药知母和阴行痹于里。该患者肾阳虚衰、寒结于里为病之根本，故加鹿角胶以温肾复阳，加肉桂少许引火归元。加青蒿、丹皮以清虚热，鸡血藤、川芎以行气活血，通络止痛。故以此大热纠痹之大寒，方能取效。

2“阳虚表寒”案例

项某，女，37岁，教师。因四肢关节冷痛6月，头痛半月就诊。患者觉四肢关节冷痛重着，遇天气变化时明显加重。半月以来患者又时发头痛，以眉棱两侧为甚。大便可，小便清长。月经延后，小腹轻微疼痛。手部个别关节微肿，活动不受限。舌质微黯，苔白，脉弦紧。查ESR、RF、IgG-RF、CCP 均正常。吴师认为此属寒痹兼外感风寒。治当温肾助阳，祛风散寒。方用桂枝芍药知母汤加减：桂枝6g，白芍15g，大枣5枚，炙麻黄5g，黑附片10g，防风10g，荆芥10g，细辛10g，川芎15g，柴胡10g，甘草5g。黑附片先煎30～60分钟，尝不麻口以后，再纳诸药同煎。每日一剂，早晚两次，连服5剂。同时配合他药综合治疗。复诊述关节冷痛明显减轻，头痛消失。将原方调整为：桂枝6g，白芍15g，大枣5枚，炙麻黄5g，黑附片10g，川芎15g，柴胡10g，桃仁10g，红花10g，益母草10g，鸡血藤10g，甘草5g。连服7剂。复诊述月经调，诸痛自除。继以本方加减，数月后未见复诊。

按：本例患者为素体阳虚，虚寒内生，又兼外感，内外皆寒，故表现出一派寒象。寒凝血脉，脉络闭阻，则有淤血腹痛、月经延后。本方构思巧妙，在桂枝芍药知母汤的基础上暗含麻附细辛汤之意。吴教授对麻黄附子细辛汤的应用，早在80年代即有心得^（1），后又以此方合活血化瘀剂用治痰瘀痹阻之痹证^（2），屡获良效。《伤寒论》之少阴篇第301条曰：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。” 因此取麻黄、附子、细辛以温经通脉，表里双解；麻黄配桂枝以疏风散寒；柴胡、川芎舒肝行气、活血止痛。表证去除，则应加强活血通经、温肾散寒之效，故去荆芥、防风、细辛，加桃红、益母草、鸡血藤。诸药合用，则外疏风、散寒、除湿，内温肾、活血、通络，故痹自除。