手术技术 | 常见4种膝关节囊切口入路操作详解
参考来源：《人工膝关节置换临床实践与思考》
主编：沈惠良，郭艾
髌旁内侧入路是最经典的膝关节置换手术入路。由Von Langenbeck在1879年最先描述，后由Insall改良后得到了广泛的应用。此入路的特点是难度小、显露充分、切口延长简便等。大部分膝关节手术都可以经此切口完成。其缺点是不利于显露膝关节后方和外侧结构，同时，膝关节屈曲受限的患者在显露时会比较困难。一般来说，髌旁内侧入路比较安全、并发症少，是膝关节外科医师必须掌握的手术入路。
临床中也会有少数患者出现髌骨半脱位、脱位以及血运受损造成的骨折等，这主要由于股四头肌肌腱内1/3的损伤，降低了伸膝装置强度。如果同时行膝外侧支持带松解，就会进一步损伤髌骨血运。髌韧带从胫骨结节撕裂十分少见，多与适应证选择不当有关。
具体操作方法：
起自髌上极近7cm，沿中线经髌骨向下延伸，直至胫骨结节内侧。依次切开皮肤、皮下脂肪和筋膜层，显露股四头肌肌腱、髌骨和髌韧带内侧缘。然后在股四头肌肌腱中内1/3交界处，由近向远，沿腱性部分纵向切开股四头肌肌腱，至股内侧肌髌骨止点附近绕向髌骨内缘（保留髌骨内缘0.5cm左右的关节囊附着，以便缝合），最后沿髌韧带内缘向下延至胫骨结节内下缘。打开内侧支持带、关节囊和滑膜，进入关节腔。
适度屈膝，牵开半月板，显露并切断连接半月板前角的膝横韧带。用手术刀片紧贴鹅足内侧，将内侧支持带连同局部胫骨骨膜一起从胫骨皮质表面剥离，行向后下，可直抵半膜肌腱胫骨附着处。更后方的内侧支持带松解可用骨膜起子或宽骨刀来完成。这种操作方法简便，在充分显露胫骨近端内后方同时，保护骨膜血供不受伤害。将内侧副韧带、鹅足肌腱和其他内侧支持结构一道，以整体方式从胫骨内侧剥离，也便于术后软组织缝合复原。
拉钩牵开髌韧带，显露并切除位于髌韧带和胫骨之间的关节囊。切开脂肪垫与外侧半月板前缘的连接，显露膝关节前外侧。然后向外翻转髌骨（必要时可切断外侧髌骨股骨韧带）。逐渐屈膝，观察股四头肌肌腱张力，如果太紧，将切口向近端延伸；或者在胫骨结节处经髌腱置克氏针一枚，预先加固髌腱止点，降低术中止点撕裂风险。
露出股骨前方皮质，以备股骨定位系统参照。是否切除髌下脂肪垫，取决于假体种类和患者体型，为扩大膝关节外侧的显露视野，可以切除部分靠近关节腔的脂肪垫。我们一般都切除部分髌下脂肪垫，除上述原因外我们认为这样可能会减少一部分患者术后膝关节活动时的异响，其原理可能为减少髌下脂肪垫嵌入股骨假体和胫骨衬垫。将Homan拉钩紧贴胫骨平台外侧缘插入膝外侧，以胫骨外侧为支点，向外牵开伸膝装置。切除外侧半月板，切除前交叉韧带（根据假体类型决定是否切除后交叉韧带）。向前脱位胫骨平台。修整股骨、胫骨及髌骨关节面边缘，咬除骨赘。尽量切除增生的炎性滑膜。
股内侧肌下方入路
（Southen入路）
由德国医生Eikes在1929年首次报道。继而Hofmann在1991年发表报道认为经股内侧肌下方入路较经典的髌旁内侧入路更符合解剖要求，该入路在人工膝关节置换术中的应用逐渐得到重视。
此入路最大的优点是保护了伸膝装置的完整，极少出现伸膝无力以及伸膝迟滞。不像髌旁内侧入路，需要切开股四头肌肌腱，股内侧肌下方入路是从股内侧肌下方和膝内侧支持带之间进入关节腔，这就保持了伸膝装置的完整性。而完整的伸膝装置对术中判断髌骨滑行轨迹和是否松解外侧关节囊显得尤为重要，后者直接影响术后髌股关节半脱位、脱位的风险。其次，该入路有利于保护髌骨良好血供。走行在股内侧肌中的膝上内动脉，是构成膝关节血管网的重要组成支，髌旁内侧入路常损伤该支动脉，影响髌骨内侧血运。如果患者同时需要膝外侧支持带松解，那么就很容易造成术后髌骨缺血。股内侧肌下方入路因保留了股内侧肌与伸膝装置的连接，也就维持了膝上动脉对髌骨上半部的血供，髌骨血运损伤较小。再次，即便有皮肤、皮下的浅层感染，因有股内侧肌保护，感染不易向深处散。最后，技术容易掌握，不增加手术时间。
该入路适应证与常用的髌旁内侧入路一样，但不适用于翻修术、既往有大的关节切开手术史、胫骨近段截骨史和肥胖患者。在这些情况下，陈旧的手术瘢痕或过于肥厚的软组织将影响髌骨翻转，妨碍手术操作。注意：由于该入路缺乏可延伸性，它对于外侧关节间室的显露不如内侧间室，所以严重畸形或关节僵硬的患者尽量避免使用此入路。
具体操作方法：
屈膝90°，自距髌骨上极7cm处，沿膝前向下至胫骨结节内侧旁开1cm处，切开皮肤、皮下脂肪。然后确定并切开浅筋膜层，切口上部顺皮肤切口，至髌骨水平，浅筋膜切口偏向髌骨内侧，以保护髌骨血管丛。用手指将浅筋膜层与股内侧肌肌周筋膜钝性分离，由近向远直至其在髌骨附着处。确认股内侧肌后缘，用骨膜起子或手指，从内收肌结节到其上方10cm范围内，钝性分离股内侧肌与其下方股骨肌间隔，然后向前牵开股内侧肌肌腹。保持股内侧肌一定的张力，辨认股内侧肌肌腱进入内侧膝关节囊的移行部位。
在髌骨中部水平，由后向前，横断股内侧肌肌腱关节囊移行部2～3cm（注意不要完全横断骨内侧肌肌腱），其余部分股内侧肌仍保持与髌骨、股四头肌肌腱的连接。注意，此时膝关节囊并没有被打开。向前外侧提拉髌骨，从髌上囊，经髌下脂肪垫内侧，向下至胫骨结节内侧，切开关节囊。切除内侧部分脂肪垫，并锐性分离胫骨近段软组织。伸膝位，向外翻转脱位髌骨。然后逐渐屈曲膝关节，如果感觉髌骨翻转有困难，可以进一步松解髌上囊组织，或者向近端更多地分离股内侧肌肌腹与股内侧肌间隔的连接。这样，也可以避免股内侧肌在屈膝位的高张力状态，避免术后出现肌肉缺血性损伤。为了降低术中髌腱止点撕裂的风险，可在胫骨结节处经髌腱置克氏针一枚，预先加固髌腱止点。假体放置完毕后，观察髌骨活动轨迹，如果需要外侧松解，则屈曲膝关节，根据观察或者触诊情况，在髌骨外缘旁开1～2cm处（避免伤及膝下外侧动脉），针对性地对紧张部分的软组织，由关节外向关节内进行松解。
在松开止血带，关闭伤口前，先要彻底止血，特别是股内侧肌肌腹与股内侧肌间隔分离处，往往有许多动脉穿支，注意止血，以防术后出现局部血肿，减少术后隐性失血。先用可吸收线连续或间断缝合关节囊，然后将股内侧肌肌腱离断部缝回原处。再逐层缝合浅筋膜和皮肤。股内侧肌与肌间隔不需要缝合。术后24小时内就可进行直腿抬高练习。
前外侧入路
（髌旁外侧入路）
1991年，Keblish等首次报道了采用膝关节外侧入路技术，利用单髁置换术治疗外翻膝的经验。采用髌旁外侧入路是因为：首先对膝外翻患者，常规的髌旁内侧入路对膝外侧结构显露不充分，不易探查和松解膝外侧挛缩软组织，因此可造成外翻畸形的矫正不足和内外侧软组织张力失衡。其次，同样是对膝外翻患者，如选用髌旁内侧入路，本身已经损伤了髌骨的内侧血供，再加上广泛的外侧支持带松解，包括髂胫束、外侧副韧带、腘肌腱等，进一步造成髌骨外侧血供受损，髌骨血供障碍或坏死的风险更高。最后，膝外翻常合并胫骨外旋，关节囊后外侧角挛缩部分与常规髌旁内侧入路相距较远，显露十分困难，影响术中操作。
髌旁外侧入路优点是将关节囊切口与外侧支持带松解合二为一，从而避免了利用髌旁内侧入路治疗膝外翻的上述弊端。减少了髌骨缺血性坏死、伤口感染或愈合不良的发生。显露中，内移伸膝装置可内旋胫骨，使挛缩关节囊后外侧角前移至手术野，方便松解。该入路不利之处是，手术技术要求高，膝关节内侧结构显露不充分，髌骨翻转不方便，操作过程中外侧会留下组织缺口，需要采用髂胫束或筋膜的转移修复。
具体操作方法：
Fiddian等（1998年）对外侧入路进行改良，将挛缩的股外侧肌完全从髌骨和股四头肌肌腱处离断，最后屈膝75°位，关闭关节腔，将股外侧肌近端移位，在合适张力下，与股直肌缝合，股外侧肌远端残留的组织缺陷区不需要修复。作者认为这种术式，可以避免胫骨结节截骨，保持了伸膝装置的完整，改善髌骨轨迹和承受的压力。
经股内侧肌入路
1998年Engh和Parks两位医生共同发表文章，详细描述了经股内侧肌的手术入路。与常规髌旁内侧入路需要切断股内侧肌髌骨附着的方法不同，该入路的上段是从髌骨内上极，转向股内侧肌肌腹中央。
该入路的优点在于，不损伤股四头肌肌腱和股内侧肌的髌骨附着，保护髌伸膝装置的完整。Engh等作者认为，采用该入路的患者，若术前无膝外翻或慢性髌骨半脱位，所有患者术中无一例需要外侧支持带松解。而同样情况，采用髌旁内侧入路却有一半的病例需要施行外侧松解。White等对109例患者一侧采用常规髌旁内侧入路，另一侧采用经股内侧肌入路，比较两者的效果，发现在术后6个月内，采用经股内侧肌入路患者其疼痛、伸膝功能和外侧支持带松解方面均优于常规髌旁内侧入路侧。但手术6个月以后，两组间的差别就没有统计学意义。也有作者根据随机前瞻研究的结果，两种入路方式临床效果上没有区别，但经股内侧肌入路手术技术要求较高，肌电图检查提示有43%（9/21）患者术后有股内侧肌电生理异常改变，采用常规髌旁内侧入路者无一例出现这种现象。
根据目前现有的材料，一般认为该入路的主要缺点是术中显露要较传统的髌旁内侧入路差，切口向上延伸有限。另外，股内侧肌功能恢复、髌股关节稳定性也较股内侧肌下方入路要逊色。肥胖、肥大性关节炎、有过胫骨高位截骨史和屈膝小于80°的患者，不宜采用该入路。我们认为该入路仍需要长期随访研究来证实其优点。
具体操作方法：
屈膝位，采用标准的膝前正中纵向皮肤切口，切开皮肤、皮下脂肪和浅筋膜，向内侧分离，显露髌骨和股内侧肌并入股四头肌肌腱的位置。以手指顺股内侧肌肌纤维走向，在距髌骨内上方4cm范围内，钝性全层分离肌肉（分离范围可以根据随后髌骨翻转的难易情况作适当调整）。然后沿分离的肌纤维，距髌骨内缘0.5cm向下，远端止于胫骨结节内侧1cm，切开关节囊。余操作方法与其他入路相似。