老年人慢性便秘，应如何选择药物？
作者：高思远
审稿：陈楚雄
单位：中山大学孙逸仙纪念医院
来源：逸仙药学V
便秘是一种（组）症状，表现为排便困难和（或）排便次数减少（每周排便少于３次）、粪便干硬。慢性便秘的病程至少为6个月。根据流行病学调查，慢性便秘患病率随年龄增长而升高，女性患病率高于男性。
老年人慢性便秘： 主要分为功能性便秘、器质性疾病相关便秘和药物相关性便秘。 其中，功能性便秘是老年人最常见的便秘类型。 器质性疾病相关便秘常常与疾病相伴而行，如肠道疾病、神经系疾病、肌肉疾病、电解质紊乱、内分泌代谢和疾病、心脏疾病等，这些疾病常会引起老年人慢性便秘。 药物性相关便秘与药物的副作用有关，老年人常合并多种慢性疾病，需要长期服用药物，某些药物可引起慢性便秘，这一点值得注意。
常见引起便秘的药物介绍如下：
老年人慢性便秘有什么危害？
1、因排便时费时费力，血压升高，容易诱发脑血管出血，心绞痛、心肌梗死而危及生命。
2、粪便长期积蓄在大肠，水分被吸收而变硬，可引起肠梗阻、肠壁溃疡、肠穿孔，危及生命。
3、便秘者排便用力屏气，可诱发或加重痔疮、直肠脱垂。
4、长期便秘，可能压迫尿道导致尿潴留及尿路感染，老年人慢性便秘甚至会引起大便失禁，乙状结肠扭转。
5、长期便秘会影响身体正常代谢，引发肤色暗沉、长痘、长斑等皮肤问题；还能导致失眠、烦躁、多梦、焦虑、抑郁等精神障碍等。
老年人为什么容易便秘？
1、肠道内水分减少，可造成粪便干结及粪便量减少而发生便秘。老年人口渴感觉功能下降，即便体内缺水也不一定会感到口渴。
2、膳食纤维摄入不足，膳食中纤维素不仅可增加粪便容积、保持水分，从而软化粪便，且可促进肠道的蠕动。由于老年人易牙齿松动、脱落、缺损，咀嚼功能减退，饮食往往过于精细，纤维素摄入不足(<25 g/d)，对肠壁的刺激减少，进而影响肠蠕动频率以及粪便量。
3、行动不便老年人，坐轮椅、卧病在床、躯体移动障碍的老年患者，由于长期缺乏运动，肠道蠕动功能减退，粪便在肠道内滞留时间过长，过多的水分被吸收，结果导致大便干结，诱发和加重便秘。此外，老年人肌肉萎缩，屏气能力下降，也是导致便秘的原因之一。活动量减少相关的便秘在衰弱以及久病卧床的老年住院患者中最为常见。
4、心理因素，老年人常同时面临多病、会伴有焦虑、抑郁等心理因素。精神心理因素影响胃肠道的感觉、运动和分泌功能。
老年人慢性便秘的处理
一、生活方式调整
1、足够的膳食纤维摄入：
补充足够膳食纤维是防治老年人慢性便秘的基础，因此，应有充足的膳食纤维的摄入（大于等于25g/d）。老年人口腔咀嚼功能减退，难以下咽，应通过烹调工艺(细切、粉碎、调味等)制作成细软可口的食物。
2、足够的水分摄入：
老年人应养成定时和主动饮水的习惯，不要在感到口渴时才饮水，每天的饮水量以1500~1700ml为宜，每次50~100ml。
3、合理运动：不限于散步、拳操等形式，以安全 (不跌倒)、不感觉劳累为原则。
4、建立正确的排便习惯：培养良好的排便习惯，结肠活动在晨醒、餐后最为活跃，建议患者在晨起或餐后2h内尝试排便。
二、药物选择
1、容积性泻药
容积性泻药是老年人慢性便秘的常用药物。代表药物有有欧车前、麦麸、车前草、甲基纤维素以及聚卡波非钙。
此类药物在体内不被吸收，通过滞留粪便中的水分，增加粪便含水量和粪便体积，使粪便变得松软，从而易于排出，主要用于轻度便秘患者的治疗。
聚卡波非钙：在胃内酸性条件下，脱钙形成聚卡波非，在小肠或大肠的中性环境下显示了高度的吸水性，膨胀成为凝胶，保持消化道内水分，调节消化道内容物的输送，从而对便秘发挥治疗作用。
需要注意的是服用此类药物需要适量补充水分。
2、渗透性泻药
渗透性泻药口服后可在肠道内形成高渗状态，保持甚至增加肠道水分，使粪便体积增加，同时刺激肠道蠕动，促进排便，适用于轻度和中度便秘患者。
代表药物有乳果糖、聚乙二醇以及盐类泻药(如硫酸镁等)。
乳果糖口服不吸收，到结肠后被细菌分解成乳酸，刺激结肠局部渗出，引起结肠内容积增加，肠蠕动增强而促进排便。乳果糖由于在体内不吸收并不会引起血糖的升高，但是乳果糖口服液中乳糖成分可能会影响血糖。需要注意的是，乳果糖口服液在治疗便秘治疗剂量下，对糖尿病患者血糖影响不大。
因此，乳果糖一般可以长期服用，特别适合并有慢性心功能不全和肾功能不全的老年便秘患者。
口服硫酸镁可能会导致老年人电解质紊乱，因此对于老年人和肾功能不全患者慎用。
3、刺激性泻药 刺激性泻药可刺激结肠收缩和蠕动，缩短结肠转运时间，同时可刺激肠液分泌，增加水、电解质的交换，从而起到促进排便的作用。 代表药物：比沙可啶、蓖麻油、蒽醌类药物(如大黄、番泻叶及当归龙荟片、通便宁片等中成药)等。 刺激性泻药作用强而迅速，但长期应用会影响肠道水电解质平衡和维生素吸收，可引起不可逆的肠肌间神经丛损害，甚至导致大肠肌无力、药物依赖和大便失禁但因有前述不良反应，目前不主张老年患者长期服用，仅建议短期或间断性服用。此外，长期服用蒽醌类药会引起结肠变黑病。 酚酞片由于药物不良反应较多且具有致癌风险，在2021年1月被国家药品监督局退市。 4、润滑性药物
润滑性药物具有软化大便和润滑肠壁的作用，使粪便易于排出，适合于年老体弱及伴有高血压、心功能不全等排便费力的患者。
代表药物：甘油、液状石蜡、多库酯钠等，可以口服或制成灌肠剂。
老年患者应该尽量选择灌肠剂型，而减少使用口服剂型，因为口服剂型对于吞咽困难老年患可能会引起误吸。
5、促动力药
促动力药主要是作用于肠神经末梢，释放运动性神经递质，拮抗抑制性神经递质或直接作用于平滑肌，增加肠道动力，促进排便。
代表药有：伊托必利、莫沙必利、普芦卡必利。
目前国外临床研究表明，普芦卡必利对老年人具有较高的安全性与耐受性，但是缺乏中国人群相关临床数据。
6、促肠液分泌药
促分泌药物可刺激肠液分泌，促进排便。代表药物有鲁比前列酮、利那洛肽。
目前，鲁比前列酮国内尚未上市。
利那洛肽是一种鸟苷酸环化酶C(GC-C)激动剂，具有内脏镇痛作用和促分泌作用。用于治疗成人便秘型肠易激综合征的处方药。
目前尚未有相关研究证明利那洛肽在老年人中使用的安全性，使用该药物需要监护其药物不良反应。
7、微生态制剂
应用微生态制剂调节肠道菌群可以部分缓解便秘症状，国外指南和共识意见将其推荐作为慢性便秘患者的治疗选择之一，但具体治疗机制尚不明确。
粪菌移植是将健康者粪便中的菌群移植到患者胃肠道内，以重建具有正常功能的肠道菌群，粪菌移植治疗慢性便秘目前仅限于研究，不宜作为常规手段用于临床治疗。
Tips
总之，老年人慢性便秘是一种常见的疾病。慢性便秘会影响老年人的生活质量和身心健康。因此，合理的选用治疗便秘药物对老年人尤为重要，但是也不可忽略生活习惯和精神心理的治疗。