滕卫平教授：全民加碘20年后，中国甲状腺疾病变化明显！
滕卫平教授在2017中华医学会内分泌学年会（2017CSE）的重量级演讲，带你弄懂国人碘摄入量与甲状腺疾病的20年“纠葛”！
报道专家 | 滕卫平 中国医科大学内分泌研究所所长
整理丨Clan
来源丨医学界内分泌频道
“碘”这个字眼，在国人心中有着特殊的地位。
1979年：我国碘缺乏地区开始实行食盐加碘
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1996年：推行全民食盐加碘（USI）政策
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2002年：全民食盐加碘的碘含量下调
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2012年：允许各省自行确定碘浓度
关于食盐加碘的讨论和修正从未停止。全民食盐加碘的20年来，究竟发生了什么？
8月24日，在中华医学院第十六次全国内分泌学学术会议（CSE）的“刘世豪冠名讲座”上，中国医科大学内分泌研究所所长滕卫平教授，结合31省、市、自治区的大数据，为我们揭示了中国人与碘的20年“纠葛”。
滕卫平教授
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6年碘过量，8年碘超足，6年碘充足
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全民食盐加碘：从“一刀切”，到量体裁衣
1996到2016的20年间，我国经历了“全民食盐加碘-下调碘浓度-各省灵活选择”的政策沿革。
最初，碘盐政策是为对抗碘缺乏病而推，事实证明收效明显。根据2015年的全国居民碘营养监测，我国的碘盐覆盖率达98.0%，合格碘盐覆盖率达95.3%，甲状腺肿患病率得到有效控制。碘盐在防治碘缺乏病方面，效果显著。
但也曾有问题出现。在食盐加碘的摸索中，国人的碘营养一度过量。碘盐政策因此几度修正，越趋灵活。新国标规定：“食盐加碘标准20-30mg/Kg，允许各省在这个范围内浮动30%。”
表1. 各省选择的食盐加碘浓度
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国人碘营养状态：由碘过量，重回碘充足
从尿碘中位数（MUI）的情况来看，全民体内碘浓度逐渐下降，整体经历了“6年碘过量-8年碘超足量-6年碘充足”的过程。
图1. 实行全民食盐加碘20年来MUI的变化
滕教授主持滕教授主持的TIDE项目（2014.12-2017.6）将全国8万多例样本纳入调查。结果显示，全国24省市学龄儿童的尿碘中位数（MUI）是197.3 μg/L，成人MUI则是180.3 μg/L。两组数据都提示，我国目前属于碘充足地区。
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各省碘营养情况：存在碘过量现象
尽管我国总体为碘充足，但是，目前各地区碘营养情况依然有一定差异。
学龄儿童方面，12个省份碘充足，9个省份碘超足量，3个省份碘过量（安徽、江苏、青海）。
图2. 24省市儿童尿碘中位数（μg/L）
成人方面，碘缺乏者不到总人群的两成（17.7%），碘充足者约四成（39.4%），超足量及过量者超四成（23.9%、19.0%）。其中，江苏碘超足量人群占总人群的比例在24省中最高，约为一半。
图3. 总人群碘营养状况
全民碘营养的巨大差异进一步支持了目前“选择性加碘”的政策。
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各省碘分布情况：存在“高水碘地区”
滕教授单独指出，我国存在独特的“高水碘地区”。
高水碘地区分布于山东、安徽、河南、山西、天津、内蒙古、北京、陕西、江苏9省，覆盖人口达3100万，当地水碘含量＞150ug/L，容易使民众出现碘过量。
科学补碘的关键，就在于要根据不同地区的碘自然资源的状态，量体裁衣，实行不同浓度的食盐加碘。这也是食盐加碘新国标的意义所在：既谨防碘缺乏病死灰复燃，又关注碘超足量、碘过量的潜在风险。
小结
全民食盐加碘的贡献应予肯定；
我国目前处于碘充足状态；
应当坚持科学补碘方针，加强全国碘营养监测，评估碘盐新国标成效。
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碘和甲状腺疾病，有啥关系？
碘是十足的“两面派”，吃少了、补多了，都可能影响甲状腺健康。近年来，常有不实报道，让一些民众谈“碘”色变。
那么，碘对甲亢、甲减、甲肿、甲状腺结节究竟有什么影响？它和甲状腺癌到底有没有关系？滕教授引用两份重要的大数据与相关研究，一一解答了这些问题。
其一，是1999年、2011年、2017年三个横断面的甲状腺疾病发病情况，揭示了20年间甲状腺疾病发病率随年限推移的变化；
表2. 甲状腺疾病发病率：1997 vs 2011 vs 2017
其二，是TIDE项目中针对全国31省份的流行病学调查，提示了碘充足、超足量或过量对甲状腺疾病的影响。
表3. TIDE项目：不同碘地区甲状腺疾病患病率
接下来，《医学界》小编按甲状腺疾病进行整理，为您一一道来：
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甲亢：20年来患病率下降
从1999年、2011年、2017年这3个时间节点来看，无论临床甲亢、亚临床甲亢还是Graves病，其患病率都呈现出显著下降的趋势。
图4. 中国甲亢患病率：1999 vs 2011 vs 2017
2002年，Yang F等人的研究显示，补碘初期，甲亢的发病率可有一过性的增加。这一结论与国际上的报道一致。
图5. 不同碘地区甲亢发病率：USI前后比较
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甲减：临床甲减不变，亚临床甲减显著增加
既往研究确证，TSH水平随碘摄入量增加而升高，既往研究显示可能与垂体D2活性被抑制相关。那么，是否补碘会引起临床甲减显著增加呢？
流调资料显示，从1999年到2017年，随着年限推移、碘摄入量增加，临床加减的患病率并没有显著改变。
但是，TIDE项目发现，随着碘充足、超足量到过量，亚临床甲减的患病率从11.6%、14.1%升至20.7%。
图6. 中国甲减患病率：1999 vs 2011 vs 2017
图7. 不同碘地区甲减患病率：TIDE项目
碘摄入量增加，亚临床甲减患病率升高，临床甲减却不升高，为什么？
滕教授解释道，这说明碘摄入增加情况下，大部分亚临床甲减者的甲状腺并无器质性的损害，其TSH（促甲状腺激素）水平的增高为持续补碘所致。这也就解释了两者为何对碘摄入量变化的反应不同。
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自身免疫甲状腺病：抗体阳性率先升后降
就TPOAb、TgAb抗体两个指标而言，经过20年补碘，其阳性率均呈现先升高、后回落的趋势。
图8. 中国自身免疫甲状腺病（AITD）患病率：1999 vs 2011 vs 2017
同时，IITD-2对不同碘地区的横断面研究发现，甲状腺抗体阳性率、桥本甲状腺炎、自身免疫性甲状腺炎患病率随碘摄入量而增高。产后甲状腺炎患病率也随着碘摄入量增加而增高。
对于抗体阳性率先升高、后回落的趋势，滕教授认为可能原因为：补碘初期，机体尚在调整之中；经过长期适应，最终归于一个相对稳定的状态。
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甲状腺肿：碘缺乏、碘过量都不行
推行全民食盐加碘之后，甲肿的患病率下降。USI在防治碘缺乏病方面的效果值得肯定。
图9. 中国甲状腺肿患病率：1999 vs 2011 vs 2017
Zhao W等人一项纳入52项研究的Meta分析显示，甲状腺肿的患病率与碘摄入量呈现“U”型关系。也就是说，除了民众们认知中的碘缺乏，碘过量同样是甲状腺肿的“元凶”之一。滕教授特地指出，中国的“高水碘”地区，有中国独特的“高碘性甲状腺肿”现象。
除此之外，女性、抗体阳性者的甲肿发病率也更高。
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甲状腺结节、甲状腺癌：前者翻番，后者无关
Zhao W等人的Meta分析同时指出，在全民加碘实行后，甲状腺结节的患病率从11.0%增至24.4%，翻了一番。直至2017年，甲状腺结节患病率达20.2%。
图10. 中国甲状腺结节患病率：1999 vs 2011 vs 2017
关于甲状腺结节、甲状腺癌的关系，《医学界》此前已有报道。点击回顾：已确认，良性甲状腺结节不会癌变！
近年来，随着诊断率的提高，甲状腺癌发病率显著升高，几乎达到每年20%的增长速度。与这一趋势不符的是，11年间甲癌死亡率的年变化率仅为1.6%。可以说几乎无明显变化。
滕教授强调，目前国际上还没有任何证据明确支持甲状腺癌的发生与碘摄入有关。甚至有研究显示，甲状腺癌发病率甚至与碘摄入量存在着负相关；但同时，也有研究显示高碘摄入与乳头状癌BRAF突变有关。总而言之，目前民众不必因“癌”拒“碘”、因噎废食。
小结
碘过量、超足量曾使甲亢发病率一过性增加，使亚临床甲减、自身免疫性甲状腺炎、甲状腺结节患病率增加；
没有发现碘摄入量与甲状腺癌相关的证据；
TSH水平普遍升高的现象可能与补碘相关。
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妊娠期，怎么补碘？
针对当前的研究热点之一——妊娠期女性的甲状腺健康，滕教授提出了自己的见解：
碘摄入范围：妊娠期女性以150-249μg/L为宜；
碘摄入影响：摄入增加或减少，均可引起妊娠期女性的甲功异常、抗体升高；
碘营养指标：妊娠期女性以UIC/gCr（尿碘肌酐比值）为宜。
自我国1996年实行全民食盐加碘（USI）以来，已过去20年。其间，经历6年碘过量、8年碘超足量，目前处于碘充足状态。USI的贡献应予肯定，“新国标”的成效也值得期待。
碘摄入量与大部分甲状腺疾病存在关联，但仍未发现与甲状腺癌相关。
应当继续坚持科学补碘的方针，充分考虑各地区间碘营养、碘分布情况的差异，控制碘过量摄入，也防止碘缺乏病死灰复燃。