肩峰撞击综合征——6种手术方案对比分析！
肩峰撞击征（subcromicai impingement syndrome，SIS）是成人肩部疼痛最常见原因，常被误诊为肩周炎。以肩关节功能受限并伴疼痛为主要特征。
1972年，Neer第一次提出SIS的概念，其机制包含肩峰前突骨赘的形成、关节盂唇的增生、肩峰下滑囊的增生及冈上肌肌腱的钙化等造成肩关节活动时和肱骨大结节产生碰撞，从而出现肩关节疼痛及活动受限。
PART 1 病理分期
第1期：又称水肿出血期，可发生于任何年龄。从事手臂上举过头的劳作，如板壁的油漆及装饰工作，以及从事体操、游泳、网球及棒球投掷等运动项目而造成肩关节过度使用和发生累积性损伤是常见原因之一。
此外，本期还包括一次性单纯的肩部损伤史，如躯体接触性剧烈运动或严重摔伤之后造成的冈上肌腱、肱二头肌长头腱和肩峰下滑囊的水肿与出血。此期虽因疼痛而致肌力减弱，但并无肩袖撕裂的一些典型症状，物理学检查不易发现疼痛弧征、砾轧音及慢性撞击试验阳性等体征。肩峰下注射利多卡因可使疼痛完全缓解。X线检查一般无异常发现，关节造影也不能发现肩袖破裂存在。
第2期：肩部水肿出血期，即慢性肌腱炎及滑囊纤维变性期，多见于中年患者。肩峰下反复撞击使滑囊纤维化，囊壁增厚，肌腱反复损伤呈慢性肌腱炎，通常是纤维化与水肿并存。增厚的滑囊与肌腱占据了肩峰下间隙，冈上肌出口相对狭窄，增加了撞击发生的机会和频率，疼痛症状发作可持续数天之久。
在疼痛缓解期仍会感到肩部疲劳和不适，物理学检查比较容易发现疼痛弧征和阳性撞击试验。若有肱二头肌长头腱炎存在，Yergason征呈现阳性，肱二头肌长头腱后伸牵拉试验也可出现疼痛。肩峰下利多卡因注射试验可使疼痛得到暂时缓解。
第3期：即肌腱断裂期，主要病理变化是冈上肌腱、肱二头肌长头腱在反复损伤、退变的基础上发生肌腱的部分性或完全性断裂。肩袖出口部撞击征并发肩袖断裂的好发年龄在50岁以后，NeerⅡ报道的合并部分性肌腱断裂者的平均年龄为52岁，合并完全性断裂者的平均年龄为59岁。
肌腱退变程度和修复能力与年龄因素有关。应当指出，并非所有的撞击征都会导致肩袖破裂，也不是所有的肩袖损伤皆因撞击征引起。撞击征造成的肩袖破裂，有外伤史者仅占1/2左右，其中仅少数患者有较明显或较重的外伤史，大部分病例的致伤力量实际上均小于造成肩袖完全断裂所需要的外力，说明肌腱本身退变因素的重要性。
PART 2 诊断标准
SIS患者临床表现经常有明显的外伤史或者慢性劳损史，常伴有肩关节疼痛伴活动受限，可累及三角肌。压痛位于肩峰下间隙或肱骨大结节近端。患者上举困难，一般表现为外展和前屈范围＜45°。如果有上述症状并有以下四项中其中一项阳性体征，都考虑SIS的可能性：
前臂坠落试验阳性
撞击试验阳性
肱盂关节内摩擦音
举臂困难或60°～120°阳性疼痛弧征
1.X线片：常规拍摄肩关节正位及冈上肌出口位X线片。典型改变包括肩峰下表面硬化和骨赘形成、大结节硬化及囊性变。通过冈上肌出口位可以评价肩峰的形状和厚度。
2.肌骨超声：能清晰地显示肩峰下间隙内结构和肱二头肌长头腱等肩关节周围组织的病理变化，通过动态观察，对肩袖的完整性、连续性进行详细评估。此外，肌骨超声还能对肩袖撕裂程度进行分类，判断损伤的程度，并指出当肩袖撕裂≥4cm或前后撕裂长度≥25mm时不可修复，这为手术治疗提供了重要参考。但是由于肩关节复杂的解剖结构，不仅有许多不规则的骨骼，而且肌腱走行也呈多向性，所以给肌骨超声诊断制造了困难。
3.MRI、MR造影：MRI可以直接评估肩袖肌肉和肌腱、髓骨和神经血管结构。有良好的组织分辨率，诊断准确率高，缺点是检查时间长，费用高、依从性较差。MR关节造影术（MRA）是一种精确的关节造影技术，直接MRA采用关节内注射钆对比剂技术。间接MRA是在静脉注射造影剂后进行检查，侵入性小，对肩袖损伤特异性高，是诊断肩袖损伤的金标准。
4.关节镜：随着关节镜技术的成熟，关节镜也作为肩关节的一项检查技术。对于一些保守治疗无效的患者特别适用。关节镜技术可以直观的看到肩关节病变部位，此技术属于创伤性检查，但创口小、疼痛少、恢复速度快，且对患者身体无副作用，还可直接在检查的同时行手术治疗（如肩袖修补、肩峰成形等手术）。
5.荧光镜透视分析法（fluoroscopic imaging system）：利用计算机辅助检测关节具体运动，属于跨学科检测的新技术。
PART 3 治 疗
SIS的治疗目的是减轻患者疼痛和恢复肩关节功能，SIS的治疗是多方面的，包括保守治疗和手术治疗。
1、保守治疗
保守治疗的方法及目的包括：应用药物及物理治疗消除肩峰下间隙的炎症；通过主动运动保持关节正常的活动范围；通过力量练习保持肩部肌肉力量的正常。
保守治疗的时间应根据症状的严重程度，病人的职业和运动水平来决定，至少应持续三个月，通常在半年左右。
药物治疗包括口服非甾体类消炎止痛药物，局部外用药及肩峰下间隙封闭治疗，封闭治疗不宜超过三次，有研究表明，激素会干扰细胞代谢，导致肩袖肌腱及周围软组织的萎缩。物理治疗可以选择超短波等措施。
对于急性期患者，可以使用颈腕吊带或三角巾制动1至2周，期间应每天全范围活动肩关节数次，避免出现关节粘连。
康复训练
2.手术治疗
（1）肩峰成形术：自1972年Neer首次提出前肩峰成形术以来，前肩峰成形术就被临床广泛应用于治疗SIS。
常用的手术方法有：
喙肩韧带切断或切除术
肩峰切除术
外侧肩峰切除术
前肩峰成形术
肩峰下滑囊切除术
肩胛盂缘切骨下移术
临床上最常应用的是前肩峰成形术。因为SIS的病变部位主要是在肩峰下1/3以及肩锁关节下部，此术式一方面可解除撞击因素，又可保留三角肌肩峰附着点，避免肩峰切除术对肩部外观及三角肌功能的影响。手术切口小，又可早期进行功能锻炼，是较为成熟的治疗方法。
（2）肌肉移位术：此类手术主要适用于肩袖巨大损伤，不能应用常规手术修补的患者。从生物力学角度来说，肌肉移位术的基本原理是恢复肩关节的运动，最常见的肌肉转移技术是背阔肌转移和胸大肌转移。
背阔肌转移最早由Gerber等在1988年提出，背阔肌转移治疗冈下肌和小圆肌撕裂的患者。胸大肌转移术首次由Wirth和Rockwood在1977年提出，主要适用于肩胛下肌撕裂的患者。
（3）肩关节置换术：肩关节置换术是一种治疗肩峰下撞击征的新技术，但也是一个尚未解决的挑战。包括全肩关节置换和半肩关节置换术。文献报道，长期随访结果显示，半肩关节置换术难以使肩关节的稳定性、运动范围、功能及患者的满意度恢复到理想的临床效果。
1970年，有学者首次提出解剖型人工全肩关节置换术，但Franklin等发现此术式在术后肱骨侧假体容易向近端移位，导致假体上移，从而与肩峰和喙肩弓碰撞，导致假体不稳定。随着研究的进行，1985年，有学者第一次提出逆向型人工全肩关节置换术，此术式肱骨和关节盂分别发生移位，通过改变骨表面的旋转中心，这样关节盂的关节突就较少受到剪切应力。虽然此术式并发症较多，但逆行肩关节置换术仍然是一种很有前途的治疗方法。
（4）球囊间隔关节成形术（superior capsularreconstruc-tion，SCR）：SCR是一项首创的手术由Savarese和Romeo在2012年首次提出。SCR是在肩峰下插入一种可生物降解的充满盐水的气球间隔器，然后隔离至最大体积，球囊在12～18个月的时间内溶解。植入的球囊允许肱骨头在肩峰下无摩擦滑动，减少患者疼痛。据有关文献报道SCR术后的失败率为3.0%～8.3%。具体相关机制尚未成熟，还有待研究。
（5）关节镜手术：随着关节镜技术的成熟，传统开放性手术逐渐被替代。1985 年，Ellman首次提出关节镜下前肩峰成形术。在Neer操作的原则和手术的基础上，使肩峰撞击综合征的治疗有了新的突破。1987年Ellman对该手术后进行长期的随访研究，证明此术式的有效性。随后此技术的成熟，被广泛应用于临床，目前关节镜技术已经取代了开放性手术成为治疗肩峰撞击综合征的有效治疗手段。
关节镜下肩峰成形术的手术原则是：
清理肩峰下的滑囊组织（因为此类患者存在较严重的滑囊炎，彻底清除滑囊并进行充分的冲洗可以带走大量炎性因子，这样可以减轻患者术后的疼痛）
对喙肩韧带进行彻底松解
清除肩峰下的所有骨赘（术中观察如果有肩袖损伤，同时行肩袖修补术）。有关文献报道肩峰前下方骨切除不得＞8mm，以免导致肩峰骨折。
（6）结节成形术：2004年，Scheibel等首次提出关节镜下结节成形术。该手术首先需要在关节镜下清理肩峰下间隙和肩胛盂关节。有关文献报道在行结节成形术的同时可行肩峰成形术。因为单纯的结节成形术可导致肱骨头上移，最终导致肩峰下撞击。
总之，SIS是运动医学中常见病之一，其诊疗手段较多，也较完善，目前多以关节镜手术为主，具体患者术式的应用上还存在争议。每种手术方式各有利弊，但关节镜手术创伤小、可以早期进行功能锻炼以及较少的并发症，现在已经得到了多数医生和患者的信任。
参考文献：薛建刚，孙海飚，韩晓强，李光明，张子楠，黄婷，白浩，张锦涛，许磊，冯志国.肩峰撞击征诊断与治疗的研究进展[J].中国骨与关节杂志，2019年8月，8（8）：617-621