传承1800余年，药仅四味，合格中医必须掌握的一张救命之方！
写在前面的话：上世纪90年代，南京中医药大学黄煌教授对卫生部和人事部认定的500名全国名老中医做了一个问卷调查，得出结论：绝大部分名老中医临床常用方不超过30首，其中经方及其变方高达21首，占比超过三分之二，充分说明了经方在中医临床中重要地位。但是，在很长时间里，经方被严重忽略，经方的价值没有充分发挥。本人有一个初步设想，欲挑选临床的常用50首经方来讲解，理论结合临床，力图做到通俗易懂。如果能够把这50首经方掌握并灵活的运用于临床，这个医生已经很了不得了！
中医的学习并不难，中医其实是非常大众化、生活化的东西，坚决反对神话中医！江湖名，中医道，中医的江湖愿你我砥砺前行！(<经方学苑>姊妹号<杏林明医>正式开通，欢迎点击上方蓝字关注。每天一期，助力中医人的成长！）
案1：江阴街吴姓妇人，病起已六七日，壮热，头汗出，脉大，便闭七日未行，满头剧通，不言语，眼胀，瞳神不能瞬，人过其前，亦不能辨，证颇危重。余曰:目中不了了，睛不和，燥热上冲，此阳明三急下之第一证也。不速治，病不可为矣。于是遂书大承气汤方与之:大黄四钱，枳实三钱，川朴一钱，芒硝三钱。并嘱其家人速煎服之，竞一剂而愈。
——《经方实验录》
解说:本案乃热入阳明，燥热伤津，燥屎阻结，腑气不通之证。里热炽盛，蒸腾于外，则见燥热、汗出；腑气不通、则见便秘不行；浊热上扰则头晕眼胀、瞳神不能瞬、人过其前不能辨，甚则不能言语。故用釜底抽薪、泻热救阴之大承气汤加清热和胃止呕之竹茹、半夏而获效。
案2：李士材治一伤寒，八、九日以来，口不能言，目不能视，体不能动，四肢俱冷，咸谓阴证，诊之六脉皆无，以手按腹，两手护之，眉皱作楚，按其趺阳，大而有之，乃知腹有燥屎也。欲与大承气汤，病家惶惧不敢进。李曰:君郡能辨是证者，惟施笠泽耳，延诊之。若合符节，遂下之，得燥屎六、七枚，口能言，体能动矣。故按手不及足者，何以救垂殿之证耶?
——《续名医类案》卷1
解说：本案为伤寒热厥，《伤寒论》云:“前热者后必厥，热深者厥亦深，热微者厥亦微，厥应下之”。本案是伤寒里有燥实的热厥证，四肢俱冷，六脉皆无，可见邪气阻遏之甚，令阳气不得外达也；其辨证的着眼点在于足部趺阳，脉大而有力，及腹诊触痛，故诊断为热厥而非寒厥；此为真热假寒之证，临证必须细心诊察，方无致误。
阳明主里，统属胃肠，胃肠的主要功能是受纳与消化水谷，吸收精华，排泄糟粕。正如《素问六节脏象论》所云:“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。”故有“六腑以通为用'之论。一旦外邪内传阳明之腑，入里化热，与肠中宿食相结，则糟粕秘结，壅而为实，而成阳明腑实之证。邪热与宿食互结，浊气填塞，糟粕结聚，腑气不通，故大便秘结，频转矢气，脘腹拒按，按之则硬；阳明邪热，充斥内外，且阳明旺于申酉之时，故发热如潮夕之有时，而为潮热；腑热熏蒸，上扰神明，故神昏谵语；《素问·太阴阳明论》云:“四肢皆禀气于胃”，今阳明胃热炽盛，迫律外泄，故手足澉然汗出；阳明燥实内结，里热消烁津液，故见舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实。
至于或见热结旁流一证，系因腑热炽盛，燥屎内结不出，迫肠中津液从旁而下所致，故虽自利清水，但色青而秽臭，并见脐腹疼痛，按之坚硬有块之症，结者自结，下者自下；热结旁流，最易伤津，津伤燥热更甚，故见口燥咽干；因“旁流”是现象，“热结”是本质，故脉象滑而数。
若实热积滞闭阻于内，阳气受遇，不能达于四肢，则见热厥，此时“厥”是现象，“热”是本质。
若阳明腑实，热盛津伤，筋脉失养，又可发为痉病。
若阳明里热炽盛，上扰神明，蒙闭清窍，可见发狂，《难经二十难》所谓:“重阳者狂也”。
上述诸证，症状虽异，然病机则同，以邪热积滞，阻于肠腑为其特点。
本方治证虽多，但均由邪热积滞，阻于肠腑而致。治当峻下热结，以救阴液，亦“急下存阴”之法。方中大黄苦寒，归脾、胃、大肠诸经，“破瘢瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安合脏脏”(《神农本草经》卷4)。本方用之，取其泻热通便，荡涤肠胃，活血化瘀，以治胃肠宿食燥屎，腹部胀满，大便秘结等里热积滞证；芒硝咸苦而寒，主入胃、大肠经，为泻热通便，润燥软坚之佳品，协大黄则峻下热结之力尤增，《名医别录》谓芒硝“主五脏积聚，久热胃闭，利大小便”。《医学启源》载芒硝“治热淫于内，去肠内宿垢，破坚积热块”。可见软坚润燥，缓解肠中热结而用芒硝，由来已久。硝、黄合用，既可苦寒泻下，又能软坚润燥，泻热推荡之力颇猛。积滞内阻，致使腑气不通，内结之实热积滞，更难下泻，故本方以厚朴、枳实行气散结，消痞除满。厚朴苦辛而温，归脾、胃、大肠经，《名医别录》言其:“去留热心烦满，厚肠胃”。枳实苦寒，归脾、胃经，《名医别录》载其“破结实，消胀满”，故枳、朴相须为用，行气散结，消痞除满，泄其糟粕填塞之壅，并助硝、黄推荡积滞，加速热结排泄。诚如方有执所云:“枳实，泄满也；厚朴，导滞也；芒硝，软坚也；大黄，荡热也，陈之推新之所以致也”(《伤寒论条辨》)。煎药时大黄后下，意在增其泻下之功。
由于本方具有峻下热结，承顺胃气下行，使寨者通，闭者畅之效，故方以“承气”名之。本方的“大”，是与小承气汤相对而旨。正如柯琴所云:“夫诸病皆因于气，秽物之不去，由于气之不顺，故攻积之剂必用行气之药以主之。亢则害，承乃制，此承气之所由；又病去而元气不伤，此承气之义也”(《伤寒来苏集》)。吴塘亦云:“承气者，承胃气也。旧大承气者，合四药而观之，可谓无坐不破，无微不人，故:大也”(《温病条辨》)。
本方主治证候，前人归纳为“痞、满、燥、实”四字。“痞'，即自觉胸院有闷塞重压感；“满”，是脘腹胀满，按之有抵抗；“燥”，是指肠中燥粪，干结不下；“实”，即腹痛拒按，大便不通或下利清水而腹痛不减。但临床应用，不可拘泥于四字全俱，应以大便秘结，腹胀满硬痛拒按，苔黄，脉实为证治要点。正如《温病条辨》卷2所言:“承气非可轻尝之品，活苔老黄，甚则黑有告刺，脉体沉实，的确系燥结痞满，方可用之”。
大承气汤是一张救命之方，尤其在传染病横行肆虐的古代，更是倍受宠爱。在漫长的历史长河中，这张千古名方也不知成就了多少名医。就连异邦的日本汉方家们，也和本方结下了不解之缘。
《类聚方广义》：本方凡痼毒壅滞症，其人腹中坚实，或硬满大便难，胸腹动悸；或喜怒无常；或不寐惊惕，健忘怔忡；或身体不仁；或战曳瘫痪，筋挛骨痛；或言语蹇涩，缄默如偶人，饮食倍常；或数十月不食不饥等。变怪百出，不可名状。世或称狂，或称痫，或称中气、中风，或称心脾虚者。能审其脉状、腹证。与真武汤、桂枝去芍加蜀漆龙骨牡蛎汤等，宽猛并行，犄角以攻。则可救横天于垂绝。《内台方议》载本方虽有二十五证，看之各异，然即下泄之法也，其法虽多，不出大满、大热、大实，其脉沉实滑者之所当用也。
《勿误方函口诀》：“此方为治疗胃实之主剂，承气即有顺气之意，活用于气凝结甚者。加当归治发狂，加乳香治痔痛，加人参鼓舞胃气，又如合四逆汤温下，妙用变化无穷。其他按本论以及吴又可论述运用之。”如浅田宗伯曾治：日本桥通3街，山本藤兵卫母，由于痔疾不大便1月余，燥结不通，肛门灼痛如火烤，余与大承气加乳香、黄芩服之,猪胆汁与醋和调肛门灌注并在肿处涂之，一昼夜，下燥屎7~8枚,痔痛亦安，云数年之患如洗。
本方证现代临床应用广泛，疾病谱远不止上述疾病，但终须抓住本方的方证病机实质，方可举一反三，灵机活法。具体而言，本方可治：
1. 以痛而闭为特征的外科急腹症。如急性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、粘连性肠梗阻、腹腔结核性肠梗阻、胃溃疡穿孔、急性胰腺炎、坏死性胰腺炎、化脓性阑尾炎、急性胆囊炎胆结石、胃柿结石等及腹部手术后。
2. 急性呼吸窘迫综合征、肺心病、哮喘、小儿哮喘、小儿遗尿、癫痫、泌尿系结石、肾功能衰竭、痔疮、脱肛、脑血栓、脑出血、高血压、精神分裂症、挤压综合征、皮质醇增多症及产后食积腹痛等，出现大满、大热、大实和脉沉、实、滑为主者。
3. 热性传染病如细菌性痢疾、肝炎、重症肝炎、急性黄疸性肝炎、乙型脑炎、流行性出血热、菌痢、伤寒、副伤寒、流行性感冒等;以及感染性疾病如病毒性肺炎、大叶性肺炎、肺坏疽、化脓性扁桃腺炎、结膜炎、角膜炎、牙周脓肿、破伤风等伴有严重的中毒症状或出现中毒性休克者。
关于本方的煎法
现代应用大承气汤，许多医者不向患者讲明该方正确的煎服法、致使患者将方中诸药同煮，这是不对的。《伤寒论》要求煎服大承气汤的正确方法是:以水一斗，先煮二物，取五升，去滓；内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微心一两沸，分温再服。即先煮枳、朴，后下大黄，芒硝溶服。这是因为硝、黄煎煮时间过久，会减缓泻下作用。正如《伤寒来苏集·伤寒附翼》卷下所说:“生者气锐而先行，熟者气钝而和缓”。现代药理研究亦表明，大黄的泻下成分蒽醌甙，无论在复方或单味药.其后下法的煎出量均高于先煎法，从而说明本方先煎枳朴，后下大黄，再下芒硝溶服是正确的。
前贤注选：
吴糖:“此苦辛通降威以入阴法。承气者，承胃气也。盖胃之为腑，体阳而用阴，若在无病时，本系自然下降，今为邪气蟠踞于中，阻其下降之气，胃虽自欲下降而不能，非药力助之不可，故承气汤通胃结，救胃阴，仍系承胃腑本来下降之气，非有一毫私智穿凿于其间也，故汤名承气。学者若真能透彻此义，则施用承气，则无弊窦。大黄荡涤热结，芒硝入阴软坚，枳实开幽门之不通，厚朴泻中官之实满。日大承气者，合四药而观之，可谓无坚不破，无微不人，故日大也。非真正实热蔽痼，气血俱结者，不用也。”(《温病条辨》卷2)
张秉成:“大六淫之人里也，无形之邪，必依有形之物，以为固结。故胃者土也，万物所归，是以热邪一人十胃，无所复转，即挟胃中之滓秒，互相团结，而成可下之证。然此方须上、中、下三焦痞满燥实全见者，方可用之。以大黄走下焦血分，荡涤邪热者为君，又恩其直下之性，除其下面遗其上，故必以酒洗之，但大黄虽能攻积推陈，不能软坚润燥，所有胃中坚结之燥屎，仍不能除，故必以芒硝咸寒润下之品，软坚润燥，乃克有成。枳实、厚朴苦降，破上、中二焦之气.以承顺之，为硝、黄之先导，而后痞满燥结全消耳。此之谓大承气汤也。”(《成方便读》卷1)