【千古名方 麻黄汤证解】

麻黄汤方证解

【组成】

麻黄汤方：麻黄（去节）三两，桂枝(去皮)二两，甘草（炙）一两，杏仁（去皮尖）七十个。

上四味，以水九升，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合。覆取微似汗，不须歠粥，余如桂枝法将息。

【方解】

此方为治疗太阳病伤寒证的代表方，麻黄为一有力的发汗药，佐以桂枝更宜致汗，并治上冲逆。杏仁定喘，甘草缓急，故其适应证是：太阳病表实无汗、身疼痛而喘者。

【解读仲景原文】

《伤寒论》第35条：太阳病，头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者，麻黄汤主之。

解读：太阳病，是在表的阳热实证，以头痛、发热、恶寒为常，若更见有身疼腰痛骨节疼痛、无汗而喘者，此为表实证，则宜麻黄汤主之。

按：前已反复论述，桂枝汤证由于有自汗出，郁集在人体体表的体液和废物、有毒物被排出一部分，这样虽有身疼痛，但不剧烈，并亦不至于上迫于肺；而麻黄汤证，由于无汗，体液和废物、有毒物充盈于人体体表(仲景谓之“阳气重”)，压迫肌肉和关节，因此使得身、腰、骨节无处不痛，并且向上逼迫于肺而发喘。这里要注意，太阳病根据汗出和无汗的症状特点，来判定表虚和表实，在治疗上形成宜用桂枝或麻黄系列药的关键。

《伤寒论》第36条：太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。

解读：不可下，是本条的解读重点。太阳与阳明合病，是指既有发热、恶寒的表证，同时又有大便难的里证。喘可见于承气汤，也可见于麻黄汤，是两方的共有证。不过承气汤证主证有腹满而喘；而麻黄汤证的特点是喘而腹满。因见喘而胸满，不是承气汤证而是麻黄汤证，因此谓不可下，而宜用麻黄汤发汗。

按：腹满而喘者，是腹满为主要症状而喘为次要症状，也就是先有腹部实满，由于实满而上逆逼迫胸膈，阻碍呼吸而发喘，这种喘用下法治疗，实满去除了，喘也就自然消失了；而胸满而喘者，是喘为主要症状而胸满是次要症状，也就是先有呼吸困难、喘，由于喘使胸腔内压增高而胸满，这种喘用发汗法以平喘，喘平则胸满自消。证有主从，治分表里，对于辨证至关重要。

本条就喘之一证，以示麻黄汤证与承气汤证的鉴别法，对于辨证甚关重要，应仔细玩味。

《伤寒论》第37条：太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤。

解读：太阳病已十余日，脉虽浮但细，并且还见患者疲乏嗜卧，有病已传少阳之象，因此称外已解也。假如再见胸满胁痛者，则具备了小柴胡汤证，故可给服小柴胡汤；假如脉只是浮而不细，而且无倦怠嗜卧及胸满胁痛者，这说明病仍在表，虽然过了十多天，也可给服麻黄汤。

按：脉细主血少，津液不足，脉浮细，是因体表津血不足(言外之意已不是阳气重)，即小柴胡汤条所指出的血弱、气尽、腠理开的情况。嗜卧与嘿嘿都是倦怠的样子，详见小柴胡汤条，可互参。

《伤寒论》第46条：太阳病，脉浮紧、无汗、发热、身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。

解读：本条的阳气重，是全书的解读重点。

太阳病见脉浮紧、无汗、发热、身疼痛为麻黄汤方证，病已虽八九日不解，但上述的表证仍存在，表现为阳气重，这种情况亦应当用麻黄汤发其汗。服药已微除，是说服麻黄汤后，上述症状略有减轻。发烦目瞑，为病欲解时而发生的瞑眩状态。剧者必衄，是说瞑眩发作剧烈者常出现鼻衄，而病情随着鼻衄而缓解。

这里要注意的是，阳气重，张志聪认为是“太阳合并于三阳……阳热盛”。如是三阳阳热盛，应用白虎或承气清热，怎还能用辛温的麻黄汤发汗？显然其说不妥。实际在经方体系，阳气，不是指阳热，这里指津液，概含津血、水、湿、邪气等，姜春华即持这种观点。太阳病所以出现鼻衄，是因为日久不得汗出，津液（阳气）过多、过重郁集于体表的缘故。对照前面的几条则更易理解。

《伤寒论》第51条：脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。

解读：脉浮，主病在表，如果有汗出为表虚，则宜用桂枝汤，如无汗出为表实，则宜用麻黄汤发汗治疗。这里的脉浮，当是脉浮紧。

《伤寒论》第52条：脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。

解读：脉浮而数，为表有热的反映，亦属表实热证，故宜用麻黄汤发汗解之。

按：以上二条都属简文，麻黄汤证已在前面详细论述，故这里及后文的论述皆简略。这里只举可发汗的脉象特征，出示脉象，同时也暗示有无汗、恶寒、身疼痛等麻黄汤方证适应证。

《伤寒论》第55条：伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。

解读：太阳伤寒脉浮紧，治疗本来应用麻黄汤发汗，若拖延日久不发汗，体表郁闭，致使阳气重于表，邪无从出，体液上冲而造成鼻衄。鼻衄后有两种情况，一是因鼻衄而证解如第46条所述；一是鼻衄后证不解即本条所述，这种情况可用麻黄汤治疗。

按：表实宜发汗，如果拖延不发汗，往往造成阳气重于表而致衄。亦有因鼻衄而表解病愈者，本条所述为鼻衄后而表不解，故用麻黄汤发汗来解表，表解则鼻衄亦自然好转。另外，要注意，患太阳病后出现的鼻衄，要与衄家相鉴别。所谓衄家是指长期鼻衄、衄血的病，如白血病、再生障碍性贫血、血小板减少等，由于长期失血，津血内虚，即遭受外感亦不可发汗，因汗出夺津液，进一步使血虚。而本条所述之证，是本应发汗而不发汗治疗，致使体液（阳气）上冲而致衄，这时发汗表解而鼻衄亦自止。

《伤寒论》第235条：阳明病，脉浮、无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。

解读：脉浮、无汗为太阳表实证，同时见有喘症，此喘是因表实甚明，其证与36条同，故发汗则愈，亦适宜用麻黄汤先发汗治疗。

按：本条冠以阳明病，是说有阳明病提纲所述的胃家实特征。一般阳明病有汗出身热，本条所述是无汗而喘且脉浮，故实际是太阳阳明并病，因是表实证明显，所以用麻黄汤先发汗。

这里要提示的是：张仲景这种写作方法，在《伤寒论》有许多处，不要理解为“阳明病……宜麻黄汤”。而是要细审其中的症状倒底是什么方证。

【六经辨证探讨】此方证已明确为太阳病证。

【临证思辨】本方证的辨证要点：恶寒、身疼、无汗、脉浮紧。

本方加减变方则见于临床各病，在临床常见证为：

①太阳病，头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者。

②太阳阳明合病，喘而胸满者。

③太阳病，脉浮紧、无汗、发热身疼痛者。

④太阳伤寒脉浮紧、不发汗因致衄者。

⑤阳明病，脉浮无汗而喘者。