糖尿病患者皮肤遍布红斑，被误诊湿疹 10 年，只因没想到这个病！

在过去的 2020 年，两个著名的临床医学杂志新英格兰医学以及柳叶刀都分别报道了一种罕见病 —— 胰高血糖素瘤。

48 岁男性，会阴部皮疹伴瘙痒 2 月，加重并累及四肢及躯干。因血糖高于外院诊断为糖尿病，伴有体重下降。入院后经皮肤活检考虑胰高血糖素瘤可能，后经 CT 得到证实。这是新英格兰医学杂志上报道的胰高血糖素瘤引起的坏死松解性游走性红斑的病例。

柳叶刀则报导了一位进行性皮肤病损伴口腔烧灼感，舌刺激性疼痛，曾被诊断为双相情感障碍并进入精神科治疗的 55 岁男性患者。后入院经检查发现，其血糖以及糖化血红蛋白升高，皮肤活检以及腹部 CT 最终确诊为胰高血糖素瘤，同时伴神经精神改变。

胰高血糖素瘤相对罕见

据美国数据库报道显示，其发病率约为 2.7/100 万，在胰腺神经内分泌肿瘤中占比不足 10%。

作为功能性胰腺神经内分泌肿瘤的一种，其症状由肿瘤分泌过高的胰高血糖素而引起，称为胰高血糖素瘤综合征（glucagonoma syndrome），主要特征为反复发生的坏死松解性游走性红斑（necrolytic migratory erythema，NME）、舌炎、高血糖、体重下降、贫血等。

除此之外也有文献报道胰高血糖素瘤可出现静脉血栓形成，外阴阴道炎，呕吐，指甲畸形或凹陷以及神经精神症状（左侧偏头痛，幻想等）。

由于症状缺乏特异性，胰高血糖素瘤极易被误诊，据相关报道总结国内文献报道 34 例，其误诊率高达 73.5%，主要误诊为湿疹及糖尿病，误诊时间最长达 10 年。

胰高血糖素瘤的定性以及定位诊断

临床上，出现下列情况应高度怀疑胰高血糖素素瘤：

① 典型的 NME；

② 无家族史的中老年起病的糖尿病（血糖高）；

③ 部分病例有低氨基酸血症引起的口炎，舌炎等；

④ 不明原因的血管栓塞，尤其是肺血管栓塞。

通过测定血浆胰高血糖素可作出定性诊断，通过影像学检查可获得定位诊断，极少数胰高血糖素瘤可能在普通影像学（CT，MRI）上无表现，甚至需依靠 EUS，68 GaPET-CT 等。

若临床医生缺乏对典型皮肤改变的认识，一般不会考虑结合生化血糖结果向 NME 考虑。因此，皮肤病变的活检在诊断过程中由为重要，NME 特征性表现为表皮上层显著淡染伴坏死松解，以角质形成，细胞质内空泡化导致表皮上层融合性坏死为特点，常可见融合性角化不全。

胰高血糖素瘤如何治疗？

◆ 内科治疗

胰高血糖素瘤的皮肤相关表现被认为是胰高血糖素升高导致糖异生增加，而引起氨基酸合成下降引起（尚需进一步研究），因此输注氨基酸对改善皮肤病损以及口炎，舌炎等均有效。

对于 NME 来说，口服抗生素以及类固醇激素可部分缓解，双碘喹啉可改善症状，此外局部涂抹硫酸锌也有效。

由于胰腺神经内分泌肿瘤具有生长抑素受体高表达的特性，可选择生长抑素治疗，包括皮下注射长效生长抑素等，也可采取只针对生长抑素受体的靶向放射治疗 (PRRT)，不过国内尚没有进行 PRRT 的条件，亚洲也只有在新加坡在进行这项技术。此外，也可采取化疗等措施，包括链脲霉素，5-氟尿嘧啶等。

◆ 外科治疗

外科切除是治愈胰高血糖素瘤的唯一方式，若切除彻底，术后一个月皮肤以及其他相关症状几乎均会消失。

由于胰高血糖素瘤同时也是一种具有恶性倾向的肿瘤，在首次诊断时约有 50% 的病例出现肝转移，为缓解症状，对伴有可切除的肝脏转移灶（单发或局限）的胰高血糖素瘤目前还是倾向手术切除的，但出现肝转移后即使经手术切除，肿瘤复发率也较高。

但是，对于不可切除晚期或者局部进展胰高血糖素瘤，是否可行减瘤手术尚存在争议。

主任小结

胰高血糖素瘤确实是临床上一种非常罕见的疾病，误诊率最高，其临床主要表现为游走性皮炎坏死性皮炎、舌炎、药物控制不好的轻到中度的高血糖、体重下降、贫血等，容易长期误诊为皮炎和糖尿病、转移性肝癌，通过测定血浆及胰腺分段取血胰高血糖素、影像学 CT/MRI，可作出初步诊断，及定位诊断。

治疗上主要是外科切除以及内科的对症治疗，但是，该病是一种具有恶性倾向的肿瘤，需重视多学科协作，避免经验性思维导致的误诊、误治。

崔家幸 主任医师

深圳市坪山区中医院内分泌科

毕业于河南医科大学，前后于北京协和医学院内分泌科、中日友好医院内科等进修学习，发表专著 2 部，专业论文 30 余篇

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