三、不孕症 中医药适应证辨治  王成荣

三、中医药适应证辨治

在辨病基础上排除需要辅助生殖技术和不适宜保守治疗的不孕症后，针对生殖内分泌功能异常、输卵管和（或）盆腔病变及生殖免疫异常的某些疾病，采取病证结合的方法辨证论治。

基于正常孕育在女性一方须月经调顺、地道通畅、气血阴阳平衡，因此对于月经不调、地道欠通及气血阴阳失衡之不孕者，临证以调经、通络、和血为治疗原则，同时结合月经周期阴阳气血变化规律辨证组方遣药。

（一）调经

本原则主要针对不孕因内分泌功能失调致排卵障碍和黄体功能不足者。临床表现为月经失常（月经过多、月经过少、经漏与经期延长、月经稀发、月经先期或后期）者。常用治法有周期疗法、补肾固冲、补益肝肾、清热凉血化瘀、清解阳明郁热。

1.周期疗法

周期疗法即根据月经周期冲任气血阴阳消长规律立法组方遣药。月经后滋肝肾助阴生。月经前益（温）肾助阳长。经间和经期行气活血前者有助重阴转阳后者因势利导以除旧生新。周期疗法为月经不调之基本治法，通常在辨证基础上结合月经周期阴阳气血变化辅以本法。

经后期：月经周期第5～11天，相当于卵泡期。月经初净，血海处于空虚状态，亦值月经周期之阴长阶段，治以滋养肝肾，填精补血。习用自拟方“滋活汤”：女贞子20g，墨旱莲或枸杞子20g，菟丝子20g，补骨脂20g，当归15g，川芎15g，鸡血藤30g，桃仁10g。

经间期：月经周期第12～16天，相当于排卵期。胞宫冲任精血渐充，值月经周期重阴转阳阶段，治以行气活血，促阴阳转化，以冀促进排卵。在辨证基础上予自拟方“三川汤”加减：桃仁10g，川红花15g，当归10g，川芎10g，香附15g，枳壳12g，川牛膝30g。

经前期：月经周期第17～28天，相当于黄体期。此时胞宫阴血已渐满盈，月经周期值阳长阶段，治宜益肾固冲。常用《医学衷中参西录》寿胎丸加减：杜仲20g，续断20g，肉苁蓉20g，菟丝子20g，党参30g，白芍30g，甘草10g或黄芩12g，白术10g。

月经期：月经周期第1～4天，子宫内膜剥脱期。若未受孕，此时胞宫血海处于由满盈而溢泻的状态，宜因势利导，治以行气活血通经，促使余血畅溢，以利除旧生新。予自拟方“三川汤”（见“经间期”）。

说明：若因冲气过旺而月经量多者，经期则治以清热凉血，化瘀止血。习用自拟方“清化汤”：黄芩15g，小蓟30g，马齿苋30g，地榆或白花蛇舌草30g，枳壳12g，桃仁10g，川牛膝30。

2.补肾固冲

本法主要针对黄体功能不足或卵泡发育欠佳致阴道出血淋沥不尽之不孕者。

（1）益肾固冲

本法适用于黄体功能不足见经前漏下之不孕者。

诊断要点：不孕伴经间期（排卵）后阴道少量或不规则出血。BBT双相，或呈缓升，或高低温差＜0.3℃，或高温段波动＞0.3℃，或高温持续时间短于11天，或经潮前＞48小时体温便降至基线。生殖激素测定示黄体期孕酮水平低于正常值。经前24小时至经潮12小时内取宫内膜活检示分泌机能不足。

辨证分析：经间至经前（黄体期）为胞宫、冲任阴阳消长之阳长时期，排卵期或排卵后即出血者，系肾气不足致冲任不固，故治宜益肾固冲。

方药：《医学衷中参西录》寿胎丸加减。杜仲20g，续断20g，菟丝子20g，肉苁蓉20g，黄芩15g，白术10g。

方解：方以杜仲、续断、菟丝子、肉苁蓉之温而不燥以补益肾气为主药，黄芩清热，白术固中为辅药，共收固冲止血之功。

方中黄芩、白术名“古芩术汤”，《丹溪心法》谓“古人用白术黄芩为安胎之圣药”。黄体功能不健不仅易致漏下，且不易受孕或易致妊娠流产。对因此不孕或流产者可用本方。

加减：若经前漏下服本方无效者，可去芩术，易凉血止血之小蓟30g、茜草10g、海螵蛸20g，于下一周期之漏下前二三日开始服药。无经漏而欲孕者，可以党参、白芍、甘草易古芩术汤，以益气固冲、柔肝缓急为辅药，既益肾安胎而又更符合辨证用药观点。

说明：经前漏下始于经间期者，可于经间期开始服药至经潮。若只经前短时少量出血，可以经气阳旺化热、迫血妄行论治，用自拟凉血化瘀之“清化汤”主之（方药见上）。

（2）滋肾固冲

本法适用于黄体萎缩不全或卵泡发育欠佳而见经后漏下之不孕者。若黄体功能不足服益肾固冲方无效，亦可试服下方。

诊断要点：不孕伴月经后（卵泡期）阴道少量或不规则出血。BBT双相，月经来潮后体温下降缓慢，或低温时段波动大。经潮5天子宫内膜活检示混合型宫内膜。

辨证分析：常人经潮后血海由满溢而空虚，十二经之气血又渐注冲任，开始新的循环周期。此时胞宫处于阳消阴长时段，应血止经净。但经后漏下患者多系阴长不及，而阳热过盛致冲任失固，血海不宁。故治宜顺应经后阴长规律，滋肾清肝，固冲止血。

方药：自拟“滋活汤”加减。女贞子20g，墨旱莲20g，菟丝子20g，补骨脂20g，生地20g，牡丹皮15g，黄柏15g，茺蔚子10g。

方解：本方由《本草纲目》七宝美髯丹（引自《积善堂方》）化裁而来。方中二至、菟丝子、补骨脂滋养肝肾为主药，生地、牡丹皮、黄柏凉血清肝和血为辅药，茺蔚子清肝调经为佐药，共收固冲止血之功。方中辅以牡丹皮乃遵“疏其血气，令其调达”之经旨。古籍多详崩而略漏，以崩势急而漏症缓也。然究治漏之法除固脉络外，常需祛瘀以生新而血始归经，亦方中用凉血化瘀的牡丹皮之理。

加减：若经后不净血多而红者，可以马齿苋30g易女贞子，小蓟30g易黄柏，或另加川牛膝30g增强化瘀以生新止血。

说明：亦可于月经来潮始服“清化汤”，待行经5天后改服“滋活汤”，至近经间期停药。

如果月经前后皆出现阴道淋沥出血，按经前出血天数长短先益肾固冲或先凉血化瘀（经间期后出血予益肾固冲，临近行经则凉血化瘀），行经5天后再予滋肾固冲。

3.补益肝肾

本法适用于月经过少之不孕者。

纵观古医籍前贤论述，月经过少有虚有实。虚者多因精亏血少，冲任亏虚，经血乏源。实者多由瘀血内停或痰湿阻滞冲任壅塞，血行不畅所致。但据临床观察，就诊患者除月经量少外，常无明显寒热虚实之脉症，故不拘于通常推论的学理而根据年龄和有无宫腔操作史，将其分别辨为冲任不足证或冲任虚瘀证。治疗在滋补肝肾基础上前者重养血填精，后者兼活血化瘀。

（1）滋补肝肾，养血填精

本法适用于冲任不足证。

诊断要点：不孕伴月经量少，年龄小于35岁，或无宫腔操作史。

辨证分析：无故月经量少，年龄小于35岁者应少脉络瘀阻；无宫腔操作史亦无流产史之患者，量少为不足而不直称为虚，以既无其他可辨为虚之脉症，也可免病人闻而生畏之心。

方药：自拟滋活汤合《金匮要略》黄芪建中汤加减。熟地黄20g，菟丝子20g，补骨脂20g，河车粉3g，鸡血藤30g，黄芪30g，桂枝10g，白芍30g，甘草10g。

方解：熟地黄、菟丝子、补骨脂、紫河车、白芍、鸡血藤、川芎，补精血益肝肾为主；黄芪、甘草，甘温补中气为辅；鸡血藤与桂枝兼温经活血通络而有佐使之功。全方旨在补虚，先后天兼顾，寓通于补，意在通达脉络也。

加减：鉴于河车粉价格偏昂，不常规辅用，而以当归6g易之，如此则有《千金翼方》当归建中汤合《金匮要略》黄芪建中汤补诸虚气血不足之意。若患者因经少焦虑担忧，可加香附15g以舒之。

（2）滋补肝肾，活血化瘀

本法适用于冲任虚瘀证。

诊断要点：不孕伴月经量少，年龄在35岁左右，或有人工流产史。

辨证分析：《素问·上古天真论》云：“女子七岁肾气盛……五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕。”生、长、壮、老、已是人之生命过程。中年乃生命历程的转折，“阳明脉衰，面始焦，发始堕”是生命活动开始由盛转衰的一种标志。经云“阳明脉衰”之表象仅为“面始焦，发始堕”，而无气血不足之其他症状，也无胃气见弱、纳呆脘胀等化源不足见症。究其经义应为荣头面之阳明经脉之浮络自“五七”后开始自然虚衰。经脉如环无端，络脉之孙络遍布周身，气血运行其中，五脏六腑四肢百骸无不赖以荣养濡润，胞宫冲任亦然。络脉之浮络、孙络犹如小溪沟渠，“五七”以上更易瘀塞，继之血流减少。减少为不足，属虚，而病机却系络脉之自然瘀滞。“五七，阳明脉衰”系多数女性之生理病理改变，似统计学之均数，小于“五七”或大于“五七”始见“阳明脉衰”者属少数，如均数之标准差，亦在正常范围。此外，若有妇科手术史则可能伤损胞宫冲任，致络脉瘀阻而血行不畅，胞宫因之失养而经量减少。

方药：自拟“滋活汤”。女贞子20g，枸杞子20g，菟丝子20g，补骨脂20g，茺蔚子10g，当归15g，川芎15g，桃仁10g。或“冲任不足证”方加活血化瘀之品。

方解：见前“滋肾固冲”法。漏下与经少皆可用本方，虽称“异病同治”，然皆体现“疏其血气，令其调达”之经义。因二者或漏或月经量少外，别无其他明显瘀血脉症，而是从病机分析有瘀，故所用化瘀药味少而轻，均属辅药。主药对前者在固其冲任，对后者在补其冲任，并无实质之不同。

加减：病久量愈少属虚多者可加黄芪、白芍、桂枝、甘草；人流后经量即少属瘀重者可加川红花。

说明：不论何证，经期皆予温宫和血，用少腹逐瘀汤加减：桂枝10g，高良姜10g，小茴香10g，当归15g，川芎15g，白芍30g，鸡血藤30g，甘草10g。

经少患者除妇科检查外，应监测BBT，并于黄体中期行TVS检测子宫内膜厚度，或于月经来潮第3天检测生殖激素水平，必要时探宫腔或行宫腔镜检查，明确病因，以利治疗。

4.清热凉血，祛瘀生新

本法适用于月经过多、经期延长之不孕者。

诊断要点：不孕伴月经量多，经血鲜红、质中或稠、夹块，或经期延长，周期正常。若BBT、TVS检查无异常者，于经前1日或来潮12小时内取子宫内膜活检。若仍不能明确病因者，可宫腔镜检查。经期延长疑黄体萎缩不全者，可于经潮5天时取内膜活检，多可确诊。

辨证分析：一般认为月经过多可因气虚、血热、血瘀致冲任不固，经血失于制约所致。究其所以气虚、所以血热或所以血瘀之因，总不外为《金匮要略》归纳之“千般灾难，不越三条”，即后世概括的“六淫外感”“七情内伤”“金刃、房室、虫兽”等不内外因所伤，以及素体阳旺、阴虚等。但多年经验证实，月经过多临床总以热与瘀互结为患居多。万全在《妇人秘科》中云：“经水来太多者，不问肥瘦皆属热也。”认为热虽无形，但若炽盛，可伤津耗液，即所谓“血受热则煎熬成块”；热邪壅遏，灼伤脉络，迫血妄行致血溢脉外，离经之血亦可为瘀。瘀血内阻，不仅新血不得归经，更可郁久化热。故而由热致瘀，因瘀生热，热瘀互结便是月经过多之主要病因病机。临床常见经多者月经血色鲜红、夹带瘀块，即是热瘀兼见之确证。

方药：自拟方“清化汤”。小蓟30g，马齿苋30g，黄芩12g，地榆20g，川牛膝30g，桃仁10g，枳壳12g。经潮即服，经净停药。

方解：方中小蓟、马齿苋清热凉血止血为君；黄芩、地榆清热凉血，桃仁、川牛膝祛瘀生新为臣；枳壳行气，以助行瘀为佐。全方共收清热凉血，化瘀止血之功。

加减：若兼气虚神疲，加党参30g，黄芪30g；兼阴虚见症，酌加生地黄20g，墨旱莲20g，阿胶珠12g；性急易怒者加乌梅10g以敛肝气。或以白花蛇舌草30g易地榆，或以蚤休30g易马齿苋（以价位偏低者或配方缺药时替补选用）。

5.清解阳明郁热

本法主要针对月经后期伴见面部痤疮之不孕者。

诊断要点：不孕伴月经后期，面部痤疮。

辨证分析：面部为足阳明胃经循行所主，阳明多气多血，痤疮发于颜面表明阳明经气过旺，郁而化火。所谓气有余便是火，火郁成毒而发为疮。故宜从阳明郁热辨治，以清解阳明为法。

方药：用《伤寒论》白虎汤合《医宗金鉴》五味消毒饮加减。知母12g，生石膏15g，山药15g，黄芩15g，金银花20g，连翘20g，野菊花15g，蒲公英30g，天葵子15g，辛夷15g，决明子15g。

方解：知母、生石膏、山药易粳米为白虎汤加减，以清阳明经热，并黄芩清泻上焦火热为主；金银花、连翘、野菊花、蒲公英、天葵子清热解毒为辅；辛夷花入肺胃通鼻窍散邪，决明子归肝与大肠经，通便清热，令邪有出路而并为佐使之药。头面虽不便划归上焦，但《素问·至真要大论》谓“诸痛痒疮皆属于心”。心属火，火性炎上，而痤疮发于颜面之皮肤，乃肺所主。故治应并清上焦之心肺。《温病条辨》谓“治上焦如羽，非轻不举”，本方以《伤寒论》白虎汤合《医宗金鉴》五味消毒饮加减，正取后者之轻清上浮，有利于清解上焦火热之意。全方共收清阳明郁热、泻火解毒之功。

加减：苦寒化燥者，可去黄芩加生地黄、玄参各20～30g以滋阴降火，或更佐牡丹皮15g、紫草12g凉血活血；大便稀溏者去决明子；脾胃弱者山药倍量或酌加茯苓20g，半夏12g；若服药感胃部不适，可去石膏、知母，加半夏12g，吴茱萸10g，黄连10g，或暂停服药，待胃和后试续服；经期延长可加小蓟30g，地榆30g。

说明：伴见高胰岛素血症者，宜配合服用西药二甲双胍或罗格列酮等胰岛素增敏剂。同时增加运动量或有助于提高机体组织对胰岛素的敏感性。

（二）通络

本原则主要针对慢性盆腔炎、子宫内膜异位症或盆腔轻度粘连致输卵管功能障碍者。常用方法如清热化瘀散结、疏肝理气并活血通络。

1.清热化瘀散结

诊断要点：不孕伴有盆腔炎或子宫内膜异位症病史；造影示一侧或两侧输卵管欠通畅，或虽通畅而走形迂曲、上举，或碘剂显著非均匀状涂抹，或腹腔镜手术分粘后者。

辨证分析：根据不孕患者之影像表现或腹腔镜直观体征，从中医学理论分析，辨证应属胞脉瘀阻或下焦瘀结，致精卵难于结合，当行滞去瘀。瘀之形成与火热之邪关系密切。内生火热，或冲气过旺，或感染外邪，或情志内伤，皆可郁久生热化火。火热伤络，致血内溢成瘀；火热既可炼液成痰亦可灼血为瘀；火热壅滞气机，血行不畅，亦可成瘀。瘀久不去，再生热化火，以致热瘀纠结，互为因果。治宜清热化瘀散结。

方药：自拟白莲散结汤。半枝莲30g，白花蛇舌草30g，皂角刺12g，莪术15g，土鳖虫10g，仙茅15g，淫羊藿15g，猪苓20g。

方解：火热伤络留瘀，瘀久生热化火致火热瘀结。故本“必伏其所主，而先其所因”的原则，以清热解毒、化瘀散结为主。“清”可使血之未离经者安其宅；“化”可使血已离经者消其瘀；瘀久集结者更当消“散”。依法制方而以半枝莲、白花蛇舌草清热解毒为主；莪术、皂角刺、土鳖虫等化瘀散结为辅；更因下焦瘀血的消散，有赖肾气之健旺和水道的通调而伍入仙茅、淫羊藿、猪苓等温阳利湿之品以助气化共为佐使之药。

加减：热毒重者如慢性盆腔炎加连翘20g；瘀多者如子宫内膜异位症加桃仁10g。

说明：一般服药3个月为1疗程，服药前后常规查血常规和肝肾功。若未避孕，黄体期可去仙茅、皂角刺、莪术、土鳖虫，加益肾固冲的杜仲、菟丝子等。

2.疏肝理气，活血通络

诊断要点：同“清热化瘀散结”而兼见经前、经期之痛经者。

辨证分析：参“清热化瘀散结”。月经将潮或正值经期所发小腹或少腹作胀作痛，证属肝气偏旺。皆因脉络瘀滞致气郁不畅之故。治宜疏肝理气，逐瘀通络。

方药：《医林改错》血府逐瘀汤加减。柴胡10g，桔梗10g，枳壳12g，川牛膝30g，桃仁10g，川红花12g，当归，川芎，生地黄，白芍，甘草。

方解：脉为血之府，经脉贯通全身。方中桃红四物汤活血逐瘀为主；桔梗达上，枳壳至中，牛膝行下，以导主药入三焦而通周身血脉为辅；而肝藏血，主疏泄，用柴胡以疏肝气而利行血为佐；再加甘草调和诸药。全方共收“血府逐瘀”之功。也有学者以本方即桃红四物汤合四逆散加减为解析。按本方通络并兼疏肝理气止痛而论，后一方解似更适合本诊断要点病证于经前、经期服用之处方。

加减：有热而经多者去桔梗加小蓟、马齿苋各30g；腹痛甚者加延胡索15g，细辛10g；腹胀甚者加香附15g。

（三）和血

本原则主要针对某些免疫性不孕者。常用方法为清热利湿化瘀。

诊断要点：在排除其他因素的同时查见抗精子抗体（ASA）、抗子宫内膜抗体（EMAb）、抗心磷脂抗体（ACA）、抗卵巢抗体（AOAb）、抗透明带抗体（AZpAb）、抗hCG抗体（hCGAb）等生殖抗体，一或多项阳性之不孕或流产史患者。

辨证分析：这类患者除不孕外，常无其他临床症状和异常舌脉。根据中西医结合的观点，抗体为机体“正气”客观指标之一，正常抗体缺乏可辨为正气不足。出现异常抗体则可辨为正气过旺，而“气有余便是火”。经言“必伏其所主，而先其所因”，故治当泻火以达平衡。因病在血分，既可酿成湿热，又可煎熬阴液成瘀，故制方应兼利湿化瘀。

方药：自拟“泻火达衡汤”。黄柏15g，栀子15g，茵陈12g，桃仁10g，石韦30g，甘草10g。

方解：本方由《伤寒论》栀子柏皮汤加利湿化瘀之品而成。方以黄柏、栀子清热泻火为君；茵陈、石韦清热利湿，甘草清热解毒，并桃仁活血祛瘀为臣。全方体现泻火消瘀而致气血和顺、阴平阳秘之功。

加减：兼月经量少、色淡者，加药味等份的四物汤；兼月经色褐夹瘀者，加莪术或三棱15g。

说明：连续服药3个月后复查生殖抗体。若未转阴，可再服1～3个月。服药期间怀孕可续服，并以牡丹皮15g易桃仁。封闭抗体阴性者临床以重复流产为多见，可配合西医主动免疫治疗。

四、结语

不孕是临床常见的多发病证，致病原因复杂。就目前医疗水平而言，有的原因可以通过医学方法使之得到纠正或消除，有的暂时不能。临床治疗主要针对属于相对性不孕症的患者。

不孕症治疗首要，也是关键的问题，是查找阻碍受孕的原因。导致不孕的原因性质各异，可能为器质性疾病，可能系功能性疾病，或可能有社会心理因素。男女双方皆可能是不孕因素之一方，而多因素致病者亦不少见。因此，病史的了解和诊断检查必须细致而有针对性，注意避免遗漏重要信息，贻误治疗。

临证宜采用现代医学检测手段，明确导致不孕的原因。在辨病基础上，针对患者具体情况，综合分析其疾病性质、病程、年龄、经治过程及配偶状况，应当在客观评估是否属中医药治疗的适应证，是否为中西医恰当合理配合治疗的适应证，或是否必须手术或某些特效西医治疗，甚或是否须辅助生殖技术才有可能解决问题后，针对属于中医药治疗适应证的生殖内分泌功能异常、输卵管功能欠佳和生殖免疫异常的某些疾病，采取病证结合的辨证论治。取西医病种病名诊断检查之所长，探讨中医药辨证论治的适应证，并符合中医传统理、法、方、药统一原则，而又有可操作性程序化特征的不孕症诊治思辨经验可资参考。

在医学治疗同时，不孕患者夫妇应戒除烟、酒等不良嗜好，培养良好的生活方式，增强体质和增进健康，掌握性知识，学会预测排卵，适时与频率适中的性生活等因素对增加受孕机会也是不可忽略的。

说明：本方案系针对从未在其他医院诊治过的不孕症初诊患者而制定的。若已经其他医院诊治未效的患者，则视其诊治过程相关资料的可信度和时限性，凡可采信者，均予以认可而不再重复检测，并直接纳入“临床信息采集流程”，而只针对尚未检查的项目适时加以补足。

（王辉[插图]，陈淑涛）