「佑安经验」一例肝硬化患者的诊治过程与思考

我们都知道，慢性肝病的三部曲“肝炎→肝硬化→肝癌”，最终可能导致患者死亡，并且有的患者可以跳过“肝癌”环节，由肝硬化直接走向死亡。

中国肝硬化患者约有700万，诊治不容小觑。今天分享的这个病例中，患者的肝硬化既非疑难也非少见，而是临床中经常遇到的情况，该案例能为大家带来哪些新的思考呢？

（注：病例整理自首都医科大学附属北京佑安医院邹怀宾副主任医师的壹生授课内容）

病历

摘要

患者是一名42岁女性，汉族，北京人。因“反复腹胀1年半，间断意识改变1月余”入院。

现病史

患者1年半前无明显诱因出现腹胀、伴下腹部轻度疼痛，无发热、腹泻等其他情况，当地医院诊断为“肝硬化腹水”，内科治疗后好转出院。此后患者反复因腹胀、腹水当地住院治疗。因肝硬化腹水半年前我院住院一次。

1月余前，患者无明显诱因出现意识改变、反应迟钝，于当地医院诊断为“肝硬化肝性脑病” ，予以脱氨等治疗后好转出院。2周前因肝性脑病再次于当地住院，2天前好转出院。

6小时前，高蛋白饮食后再度出现意识改变、嗜睡，躁动明显，来我院急诊，测血氨202µg/dL，为进一步诊治收入我科。

流行病学史

否认输血及血制品史。

既往史

否认高血压、糖尿病及冠心病病史 ，银屑病病史10年余，曾服用药物治疗（具体不详），近2年未服药。否认手术、外伤史，否认过敏史。

个人史

否认长期放射线或毒物接触史，否认烟酒嗜好。

家族史

否认肝病家族史，父母均已去世（原因不明），爱人及1女儿体健。

入院查体

T:36.7℃，HR:66次/分，R:20次/分，BP:128/65mmHg。

神志不清，查体欠配合。全身可见广泛的鳞屑性斑块或红斑，巩膜轻度黄染，可见肝掌及蜘蛛痣。

心肺听诊未闻及明显异常。腹部稍膨隆，肝脾触诊不满意，腹部移动性浊音可疑阳性，双下肢轻度可凹性水肿。

扑翼样震颤无法配合。巴氏征、克氏征均阴性。

化验检查

血常规：WBC 2.16×109/L，N:62.4%，Hb 91g/L，PLT 27×109/L。

肝肾功能及血生化：ALT 16.3 U/L，AST 28.1 U/L，TBIL 52.8 μmol/L，DBIL 31.6μmol/l，ALB 32.7 g/L，Cr 91.4μmol/L，K 4.19 mmol/L，Na 135.4 mmol/L。

凝血功能：PT 18.6秒，PTA 49%。

PCT：0.14 ng/mL。

嗜肝病毒血清标志物：均阴性

免疫性肝病自身抗体：均阴性

辅助检查

腹部增强CT：肝硬化、脾大、腹水、侧支循环形成、胆囊结石、胆囊炎等。

患者诊断

肝炎肝硬化 失代偿期

肝性脑病

腹腔积液

脾功能亢进

食管静脉轻度曲张

门脉高压性胃病

低蛋白血症

轻度贫血

银屑病

胆囊结石

胆囊炎

Child-Pugh评分标准

注：5-6分属于A级，7-9分B级，10-15分C级

该患者：3分+2分+3分+2分+3分=13分，C级

肝硬化分期

该患者肝硬化的病因是什么？银屑病本身？药物性？还是脂肪肝等其他因素？

点击下方图片，进一步学习银屑病与肝损伤的关系及本例肝硬化的进一步诊治及思考

邹怀宾

副主任医师

个人简介

首都医科大学附属北京佑安医院副主任医师，医学博士

中华预防医学会感染相关肿瘤预防学组委员

海峡两岸医药卫生交流协会消化病学分会青年委员

全国疑难及重症肝病攻关协助组委员

全国肝胆病咨询专家

先后发表中文核心期刊论文20余篇，在《新英格兰医学杂志》等外文期刊发表SCI论文10余篇，参与编写专著5部、参与翻译专著3部，曾先后在2010年美国肝病学会年会和2011年美国消化疾病周年会口头报告研究成果。

先后参与北京市科委重大专项、国家“十一五”、“十二五”和“十三五”传染病重大专项、“973”和“863”等多项科研项目。作为课题负责人，承担国家“十三五”传染病重大专项任务级课题1项及省部级课题2项。曾获科技成果奖两项。