书友治疗泌尿系疾病的经验分享
I导读：书友分享医案两则：四妙散合五金汤用于治疗湿热证的泌尿系结石；膀胱癌属肾虚水泛证，以真武汤为主方。（编辑/千诚）
四妙散合五金汤为主治疗肾结石并积水的体会
作者/李重
肾结石属于中医'腰痛''石淋'和'血淋'范畴。其病因病机为湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利，日久气滞血瘀络阻。腰为肾之府，故肾结石并积水会引起腰痛；湿热灼伤血络，迫血妄行，乃成血淋；湿热久蕴，熬尿成石，遂致石淋。
患者万某，女，55岁，因发热、右下腹隐痛，伴腰酸，经西医抗生素治疗之后，发热好转，右下腹隐痛，伴腰酸依旧，故改投中医，2020-01-18日泌尿系彩色多普勒超声常规检查（编号：106221）示：右肾大小正常，集合系统分离约28mm，内透声差，内见大量絮状回声漂浮，内见多个强光团，之一大小约5mm*5mm强回声；右侧输尿管上段肾盂输尿管移行处探及大小约29mm*13mm伴声影强回声；左肾大小形态正常，结构清晰，中心集合系统未见分离，内探及多个强光团，之一大小为12mm*11mm；左侧输尿管无扩张，膀胱充盈良好，壁光滑完整，其内未见明显异常回声。诊断考虑：右肾化脓性改变可能，建议进一步检查；右肾积水（中度），右侧输尿管上段结石并上段扩张；双肾多发结石；膀胱未见明显异常。
中医四诊：患者形体消瘦、面色黄暗，右下腹隐痛，腰酸，食欲一般，精神不振，大便秘结，小便灼热，舌质绛，苔白厚腻，脉缓而有力。
2019-12-18日一诊，具体方药为：苍术10g、黄柏10g、川牛膝10g、薏苡仁30g、海金沙15g、金钱草30g、鸡内金10g、郁金10g、金铃子10g、延胡索10g、当归10g、川芎10g、土鳖虫10g、红花10g、全蝎10g、蜈蚣2条、炒白芍20g、生甘草10g、蛇舌草10g、半枝莲10g。
7剂，水煎服，每日3次，每次200ml，饭后半小时服用。
2019-12-25日二诊，患者诉右下腹部隐痛减轻,胃脘嘈杂，面色好转，精神渐佳，大便正常，小便每日3-4次，舌质绛，中根部舌苔白腻，脉缓，将金钱草减至15g，另加海螵蛸15g，再进7剂，并嘱患者适当多饮温开水和步行。
2020-01-01日三诊，复查泌尿系B超提示：双肾大小形态正常，结构清晰，中心集合系统未见分离，双肾可见数个长径小于约3mm的高回声，双侧输尿管无扩张，膀胱充盈良好，壁光滑完整，其内未见明显异常回声。患者诉时有腰酸，无腰腹疼痛，大小便正常，舌质红，舌中根部苔白略腻，脉缓。守上方去炒白芍、生甘草，加杜仲和续断各10g，再服14剂。
2020-01-15日四诊，再次复查泌尿系B超提示：双肾和输尿管未见明显异常。
按语：上尿路结石（肾、输尿管结石）的临床表现以腰痛、腹痛和血尿为主要特点。巢元方《诸病源候论》言：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也”，症状结合舌象和脉象，病机当为湿热蕴结下焦，叶天士《温热论》云：“白苔绛底，湿遏热伏”，四妙散见于清代医家张秉承所著的《成方便读》一书，由苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁四味药组成，与《丹溪心法》之二妙丸、《医学正传》之三妙丸乃一脉相承之剂，原方主治湿热下注之痿证，之所以用四妙散合五金汤治疗肾结石合并肾积水，源于笔者在读博期间有幸和国医大师梅国强教授侍诊学习期间发现，对于属于湿热证的西医“膜性肾病”恒用四妙散加减，效果显著，梅师认为谨守病机，不拘证候，则可扩大四妙散的临床应用范围；本科期间，对中医了解不够深入，曾听闻学校附属医院湖北省中医院的张赤志教授善用五金汤加减治疗肝胆系结石，疗效尚可。取类比象在中医药学中运用的尤为广泛，是古代人们一种认识事物的方式有西医也有“同一气道同一疾病”之说，即患有过敏性鼻炎的患者，随着时间推移，有部分患者会出现过敏性哮喘；同样，查阅文献，发现俞慎初教授运用加味五金汤也主要用于治疗肝胆系结石，而肝为实质脏器，胆管为空腔脏器，肾和输尿管的关系类似于肝和胆的关系，故临证时将四妙散合五金汤用于治疗湿热证的泌尿系结石，疗效颇佳。
真武汤加减治疗膀胱癌
作者/张红跃
孔某，男，73岁，2020年8月23日就诊，心肌梗塞十余年，膀胱癌中晚期，在河科大一附院住院治疗，由于病情复杂，并且严重，拒绝做心脏支架，出院后来我处治疗。患者7天未解大便，双下肢肿胀，夜尿多，并伴随有血尿，尿色呈黑红色，无神，说话过程中就打瞌睡，纳差，脉沉细无力，肾脉弱，舌质淡红、苔薄白，畏寒怕冷。
思辨：少阴之为病，脉微细但欲寐也。
病人脉沉细，夜尿多，下肢水肿，是肾阳不足，不能气化。属肾虚水泛证，用真武汤为主方。因为病人身体虚弱，大便不解，所以用了大量的白术，生白术用60g以上能使大便规律，补脾助运。本来真武汤是用生姜，患者血尿就换成了炮姜，炮姜有止血的效果。还有大黄，本来患者就不解大便，还伴血尿，又有淤血指征，就用大黄炭既能活血止血（炭类止血），又能通便。三七活血止血为止血圣药。合用失笑散（蒲黄五灵脂），因为五灵脂活血止痛专入中焦，患者病位在下焦，所以去了。用了蒲黄活血止血。真武汤加黄芪，补气，利水消肿，黄芪能增强心脏供氧量，两者组合还强心利尿。重用黄芪也能补气摄血。熟地生地，色黑入肾，一是补肾培补正气，二是止血（血见黑则止）。白茅根利水消肿止血。琥珀能扩张输尿管，用于结石效果可好，止血作用也强。穿山甲能消积开胃，活血化瘀。特别是久卧的病人，消化不好，原方加上穿山甲，能促消化，增强食欲。
方药：白术90g，炮姜15g，白芍30g，茯苓15g，黄附片15g，黄芪90g，三七10g（打碎），熟地15g，生地15g，大黄炭10g，白茅根30g，琥铂10g，生蒲黄15g，生甘草10g，炮山甲3g（捻末冲服）。七付，水煎服，煎药机煎，一天三次。
云南白药1瓶（七天服完）。
2020年9月1日复诊，夜晚小便以前一小时一次现在大概两小时一次，尿血明显减轻，精神好转，吃饭感到有滋有味，大便三天一次，按上药方黄附片加至20克，连续服用至11月25日。
11月25日复诊，近段时间精神很好，没事出去转转，没有再出现血尿现象，下肢肿胀基本消失，每晚小便3—4次，脉弦细而有力，舌质淡红苔薄白，不感到上火，大便保持3天一次，
方药：白术90g，炮姜15g，白芍30g，茯苓15g，黄附片20g，黄芪90g，三七10g（打碎），熟地15g，生地15g，大黄炭10g，白茅根30g，琥珀10g，生蒲黄15g，生甘草10g。七付，水煎服。
2021年2月23日复诊，春节在洛阳新区医院复查明显减轻许多，病人每天能吃三碗饭，胃胀闷也轻了许多，夜尿比以前有所改善，但每晚还起两三次，大便以前一周一次，现在两天一次，每到下午双下肢轻微浮肿，脉沉弦细，舌体胖大、舌质淡红、苔薄黄。
方药：白术120g，炮姜15g，白芍30g，茯苓30g，黄附片30g（先煎40分），炮山甲5g，桂枝15g，枳实15g，莪术15g，白茅根30g，大黄炭10g，铁树叶30g，三七10g。七付，水煎服。
按：
“少阴病。二三日不已。至四五日。腹痛。小便不利。四肢沉重疼痛。自下利者。此为有水气。其人或咳。或小便利。或下利。或呕者。真武汤主之。”病人脉沉弦细，下肢水肿，为少阴水气病，阳虚不能化气，故用真武汤温肾利水，助阳化气。《长沙药解》：“白术味甘、微苦，入足阳明胃、足太阴脾经。补中燥湿，止渴生津，最益脾精，大养胃气，降浊阴而进饮食，善止呕吐，升清阳而消水谷，能医泄利。”白术一味补脾燥湿止泻，止渴生津，重用白术有补脾助运，生津润肠之功，对胃肠具有双向调节作用，能使大便规律。配合枳实、莪术，消㿂散结，破气消积，既能消除病人胃肠积滞，增强食欲，又能消散症瘕积聚，且功专力缓不伤正。铁树叶具有化瘀消肿，和胃散结，抗肿瘤的作用。辨病与辨证，方证与专药相结合，攻补兼施，乃显佳效。