清阳出上窍  浊阴归下窍

　　阴阳理论是中医学的基本理论之一，也是中国传统哲学对世界万物由来、变化的论述方式。阴阳哲学不仅是中医学理论的建构基础，更是中医临床实践中辨证论治的理论依据。在《素问》中，论述阴阳理论的地方很多，但是以《阴阳应象大论篇》最为详细、经典，该篇文字是阴阳理论接入医学理论的标志性论述。笔者就《素问·阴阳应象大论篇》中的经典理论，结合自身的临床实践，论述如何使用阴阳理论辨识女性头面部病症。

　　辨证论治是中医药临床诊病的特色与核心方法，这要求中医师由患者的实际症状与体征入手，运用自身掌握的中医理论进行综合分析判断，给予准确的辨证认识。在这个过程中，患者的实际症状和体征是事实依据，也是客观现象，分析这些客观现象背后的必然逻辑则需要用到传统的中医药理论。许多妇科疾病都会表现出头面部的症状：多囊卵巢综合征患者常可见到面部痤疮或痘疹；围绝经期综合征患者经常出现头部眩晕，烘热或阵汗；经行头痛患者每逢经行即见到头部的疼痛。这些疾病都涉及中医学对头面部生理的认识。

　　《素问·阴阳应象大论篇》中说：“故清阳为天，浊阴为地。地气上为云，天气下为雨，雨出地气，云出天气。故清阳出上窍，浊阴归下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑。”短短数语，便运用中国传统哲学的阴阳论述了中医学的许多基础理论。

　　中国传统哲学以阴阳理论解释了天与地的形成，混沌未分之时，此中含有的轻清物质具备上升之性，可上升以形成天，重浊物质具有沉降之性，可沉降以形成地。那么，轻清之物是不是可以无限的上升？重浊之物是不是可以无限的沉降？如果这样的话，天地将越来越远，以致互不相关。所以，重浊之物虽有沉降之性，但此中也有上升之力（阴中有阳），地气以沉降为主，但也有上升之性，地气上升即形成“云”；轻清之物有上升之性，但上升之中也有沉降之力（阳中有阴），天气以上升为主，但也有沉降之性，天气沉降就形成“雨”。云雨是指阴阳相互关系、相互交合的一种状态。这既是中国哲学对天地云雨的一种揭示，也是借助天地云雨解释哲学理论的一种方法。

　　后来，阴阳哲学的思辨方法便引入中医药学的理论中。“清阳出上窍、浊阴归下窍”一句与本文所论述的内容最为紧要，它的意思是：人体也像天地一样，头面部可比喻为天，是清阳之气上升之处，所以清阳出上窍；前后二阴为化物所归之地，是浊阴之物沉降之处。这个理论阐明了头面七窍以轻灵通畅为用，像涕、秽、痰等浊阴之物不应存在，同时自身不应感觉头部过重。冬日里，头面较周身他处容易抗寒，是因为头面部汇聚有轻灵阳气。所以，当女性在病理状态下出现头面部痘疹、痰涕、头晕、昏蒙、困倦、厚腻苔等症状时，可以用这一理论进行病理上的解释。这一理论为治疗提供了辨识病机、选择恰当药物的理论依据。

　　以上是理论的阐述，临床中具体疾病的辨证论治则需要医师依靠自己对理论的认识、对疾病客观情况的把握分析出主要病机。例如：肝气郁滞可以导致气机不调畅，阴阳升降失调；龙雷之火不居下焦之宅，浮越于上，以致虚火上泛，真阴不藏，也可以导致阴阳升降失调；脾气不升，胃气不降也可以导致阴阳升降失调；痰湿凝滞，气不得降，积郁于上，以致浊阴不得沉降也可以导致阴阳升降失调。笔者仅以女性面部痤疮、痘疹为例简要介绍以上理论的实际运用。

　　女性面部痤疮、痘疹是临床上常见的疾病，多发于青年女性，同时，也是许多疾病的外在症状，如多囊卵巢综合征患者即常伴随有面部痤疮、痘疹。患者的临床症状以面颊部散布或密布痘疹为主，或痒或痛，多见痘体相连成片，顶有脓头，挤压可溃破，易留疤痕，也常见痘疹反复。

　　笔者曾在临床中接诊一患者，近而立之年，形体肥胖，诊断有“多囊卵巢综合征”，因不孕而来诊，就诊时可见面部痘疹、痤疮明显，在调理不孕同时也愿意调理面部痘疹。诊之，该患者月经明显延后，因不孕而多忧虑，也易发怒急躁，易见胃脘痞闷，口苦，头目眩晕，往来寒热，舌淡红稍暗，有齿痕，苔薄白，脉细弦，两尺较弱。此为肝气不得舒畅，气机不得调达，成年累月，气化不能下达，有形之物化为异常之阴，阳又不得舒展气化，遂阳不得升，阴不得降，久而有面痘矣，遂投以柴胡、牛膝、白术、茯苓、当归、白芍、薄荷、补骨脂、紫石英、黄柏、肉桂等药物。柴胡有升阳之性，可引清阳之气上升，牛膝可引血下行，两者相配，一升一降，使清阳升、浊阴降，此为笔者常用的药对；白术、茯苓、当归、白芍同用具柔肝健脾之功，柔肝则气机条畅，健脾则能助脾气升清，此为笔者常用的一组药物；黄柏药量为肉桂药量的两倍，两药相配，入下焦，呈坎卦外阳而内阴的结构，引浮越之火归于下焦，助下焦气化，以固真阴，化异常之浊阴。（郑书翰）