【权威报告】医养结合：做法、问题及建议
作者：董少龙
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文 | 董少龙
为贯彻落实《国务院办公厅转发卫生计生委等部门关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见的通知》（国办发〔2015〕84号，以下简称《通知》）和全国医养结合工作会议精神，进一步推进医养结合工作，国家卫生计生委家庭司联合民政部社会福利和慈善事业促进司、工业信息化部电子信息司、国家开发银行评审二局等单位赴四川、湖南、浙江、安徽、福建、江西、山东、湖北等8省份开展督导调研工作。具体情况如下：
医养结合的主要模式及做法
医养结合机构的建设运营形式主要包括公办公营、公办民营、公建民营、民办公助四种模式。医养结合的主要做法包括养老机构内设医疗机构、医疗机构内设养老机构、医疗机构转型发展、医疗和养老机构协议合作、居家上门服务平台五种形式。
（一）养老机构内设立医疗机构。
养老机构根据不同规模和实际需求，开办老年病医院、康复医院、护理院、中医医院和临终关怀医院等医疗机构，或内设医务室或护理站。如福建省福州市马尾区福建医大附一护养中心和福建医大附一康复医院，依托医院管理团队为老年人提供全方位多层次护养、医疗保健服务。
（二）医疗机构内设养老机构。
一是公立医院内增设老年康复院或老年护理院等服务机构，如湖南省湘潭市第六人民医院在院内增设康复中心。二是公立医院为民营养老机构提供场地服务，如湖南省职业病防治院采用政府和社会资本合作（PPP）投融资模式，为康怡老年护养院租赁场地并协议合作。
（三）医疗机构转型发展。
一是利用城市部分闲置医疗资源，直接进行功能结构调整，转型为老年康复院、老年护理院。如浙江省杭州市拱墅区中医院转型为浙江老年关怀医院，成为中医药特色明显的三级乙等中医老年专科医院。二是在部分厂矿医院、职工医院、民办医院设立专门老年病科室，提供专门养老床位，逐步完成向医养结合机构的转型。
（四）医疗和养老机构协议合作。
依托既有资源提供医疗卫生服务，既包括大型机构之间的合作，医疗机构为养老机构开通预约就诊绿色通道；也包括社区卫生医疗机构与社区小型养老机构或日间照料中心的合作，为社区老年人提供定期体检、上门巡诊、家庭病床、社区护理、健康管理等基本服务。如福建省福州市第一医院医疗集团与鼓楼区养老院合作，由医院设立健康绿色通道，提供优质、优先的基本诊疗服务。
（五）居家上门服务平台。
依托互联网整合医疗养老资源，开展居家上门服务。医疗养老服务组织借助互联网搭建居家老年人与医疗卫生机构互动平台，为居家老年人提供便捷的多层次、多样化健康养老服务和医疗卫生服务。如山东省优加利信息技术公司的移动终端和湖北省武汉市的医家健康联合体应用示范项目，将电生理数据采集和物联网、大数据技术相融合，用于健康实时监护。
医养结合工作的进展及成效
（一）纳入规划，长远布局。
注重发挥规划引领作用，多数省份在“十三五”规划中强化医养结合的工作任务，在区域发展规划中鼓励医养结合机构发展。如福建省《关于印发福建省加快推进健康与养老服务工程建设行动计划（2015—2020）的通知》的实施，建立了一批医养服务建设项目清单。《江西省区域卫生规划（2011-2020年）》《江西省社会养老服务体系建设规划（2016-2020年）》鼓励和引导社会力量投资医养结合项目，将22个医养结合型养老机构项目纳入规划。
（二）部门协作，联合发文。
《通知》下发后，为更好地推进医养结合工作，调研的八省份已经全部出台《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的实施意见》，从基本原则、目标要求、主要任务、保障措施等方面做出具体明确规定，从政策层面推动多种医养结合模式共同发展。
（三）政策扶持，财政投入。
在卫生计生部门和民政部门积极推动的基础上，其它相关部门加大支持力度，多个省的财政部门就医养结合的资金扶持和优惠政策等进行制度设计，发改部门拟将医养结合项目建设纳入“十三五”社会经济发展规划或其他专项规划；人社部门研究老年康复、护理等项目纳入城乡医保报销范围；工信部门研究利用信息网络技术优势搭建医养结合平台,并拟通过设立专项资金支持。
（四）示范引领，带动全局。
部分省市率先推进试点工作，规划建设了一批特色鲜明、示范性强的医养结合试点项目，在医养结合方面先行先试，积累经验。如当前正在筹建的湖南健康产业园区，其中“城市老年颐养特色”是产业园的重点实施战略之一，医养结合服务在核心园区拟建设的六大园区中具有着重要的地位和规划，通过建设医养中心、健康管理中心等，以及在中医药园区建设健康养老养生和健康旅游休闲基地，更好的开展健康养老服务。
（五）信息融合，改善服务。
依托信息技术探索创新服务模式，开发新型信息技术产品及服务项目，拓展服务内容和覆盖面，对接老年人不同层次、不同类型的医疗养老服务需求。打造智慧健康信息化服务平台，依托居民健康大数据，进一步整合社区各类服务和信息网络平台，开展远程健康管理服务。
主要困难和问题
当前，医养结合发展受到内外多方面的制约，产业发展的内在动力不足，外部环境仍需改善。
（一）部门协作有待加强。
医养结合既涉及到养老机构，又涉及到医疗保健机构，具体工作涉及部门较多，职责界定不明晰，政策、标准不统一，造成部门责任难落实，监管不足，从而影响医养结合整体社会效能的发挥。医疗护理与养老护理范围界定缺乏相应的评估认定和转接机制，以致于有些民营康复、护理机构利用边界不清，打“擦边球”，违反医保政策，套取医保基金。
（二）医养结合政策有待细化。
一是规划布局衔接还不够。卫生计生、民政部门分别编制医疗机构规划和社会养老体系建设规划，缺乏统一布局。
二是医保的衔接问题。医养结合机构与医保体系在制度衔接、实际操作以及规范设计上的融合存在问题，部分符合条件的养老机构申请成为定点医疗机构存在困难，长期护理费用尚未纳入医保结算范围，制约了医养结合模式的发展。
三是政策体系不够完善。扶持政策涉及的投融资、土地供应、财政补贴、保险、护理补贴、医保结算等领域，资源分散在卫生、民政、人社、发改、财政、商务、建设、国土、金融等多个部门，尚未形成发展合力。
（三）医养结合资源供需矛盾突出。
一是资源供给数量不足。失能与部分失能老年人数不断增加，但护理床位缺口较大，医疗资源相对不足。
二是供给结构不合理。专业的老年康复与护理医疗机构数量少，康复床位比例低，康复设施设备不足，老年人临床治疗后无处康复养老，导致“压床”现象突出。
三是资源分布不合理。优质医疗资源集中在大城市，中小城市优质医疗资源匮乏，基层卫生医疗机构医护人员缺口较大。
（四）信息技术的支撑作用发挥不足。
一是信息互联互通水平相对滞后。医疗服务机构的老年人电子健康档案和养老机构的日常护理档案还难以实现深度融合，信息互转渠道不够畅通。
二是缺乏统一的技术标准。医养结合中信息技术应用“孤岛”丛生，标准规范不一，没有形成从点到线到面的体系化、规范化信息技术应用格局，增加了信息技术企业技术产品研发投入力度及被医养机构采购的难度，导致企业的积极性不足。
三是信息技术产品在医养服务中的应用水平不高。在健康养老信息系统、智慧健康养老产品等信息技术产品的应用较为缺乏，导致出现护理流程标准化程度不高、难以实现全天候精准化照料等问题。
（五）专业人才缺乏，服务能力有待提升。
一方面，专业人才缺乏。由于缺乏完善的薪酬体系和有效激励机制，临床医护大多不愿到医养结合机构工作，老年康复和护理专业人才紧缺。一方面，专业服务能力有待提升，护理人员普遍存在年龄大、文化程度低，系统专业培训不够等问题。护理人员总量不足、招人难和留人难的问题突出。
（六）政府、市场、社会的合力有待形成。
一是医养结合市场发展滞后。
机构谁来建设，如何建设，如何盈利的问题尚不明确，尚未形成良性互动、利益合理分配的发展模式。很多机构缺少足够的资金引导和支持，普遍只能平衡或微利经营，甚至出现亏损。公立大型医疗机构医疗服务供不应求，无精力涉足涉及养老，公立小型医院无动力涉足养老。
二是准入门槛较高。对于小型养老机构而言，开设医务室的硬件和人力成本较高，导致社会资本进入的积极性不足。
三是老年消费负担较重。医养结合服务缺乏制度性资金来源，尚未形成长期护理保险制度，无法解决老年人长期护理服务费用支出问题。
对策与建议
（一）创新供给方式，构建多样化医养结合服务体系。
在推进政府购买服务、养老PPP合作等方面加大力度，激发各类服务主体参与提供医养结合服务的潜力和活力，有效发挥市场配置资源的决定性作用，促进医养结合发展。在试点探索的基础上，推进医养结合的服务模式，依托社区卫生服务中心、乡镇卫生院开展老年医疗服务的居家养老医养结合发展；鼓励养老机构与周边的医疗卫生机构开展多种形式的协议合作方式，为入住养老机构的老年人提供医疗巡诊、健康管理、保健咨询、预约就诊、急诊急救、中医养生保健等服务。
不盲目鼓励在养老机构内新建上规模的医疗机构或者在医疗机构基础上发展护理院，以免重复投资、浪费医保等社会公共资源；鼓励发展与基本医保相衔接的商业健康保险，满足老年人多样化、多层次的健康保障需求；推进以医养结合养老管理服务信息平台和智能终端为主的“互联网+”养老医疗服务发展，从而形成一批可复制、能推广的典型经验。
（二）加强财政支持，逐步完善医养结合服务支付体系。
一是尽快建立老年人长期护理保险制度和面向特殊困难群体护理补贴制度。
二是进一步细化当地政府对医养结合机构的扶持政策，并建立监督机制，确保养老机构举办的医疗机构能够享受到社会办医、医疗机构举办的养老机构能够享受建设补贴等扶持政策。
三是整合用于社区的预防保健经费、医疗保险用于支付医疗机构和家庭病床的老年人医疗项目经费和养老机构建设运营补贴等，形成统一的支付体系，对医养结合型的养老机构、老年病医院等给予整体的资金扶持。
（三）加强行业监管，促进医养结合的规范发展。
加快制定相应的标准、规范等，完善医养结合服务市场准入、管理、评价、退出机制。一是督促各地尽快出台医养结合实施方案，规范“医养结合”型养老机构的医保资金使用。二是制定医养结合机构管理办法，探索建立机构和人员的诚信档案系统，规范“医养结合”型养老机构的分类管理。三是建立评价体系，对医养结合服务机构运营补贴、政府购买服务等公共资金的使用情况予以有效监管。
（四）发挥信息技术支撑作用，满足医养结合的多样化服务需求。
在现有健康数据的基础上，加快构建政府主导的覆盖全居民的健康云，整合分布在医院、体检中心、养老机构、社区养老服务信息平台、社区卫生服务中心的个人健康数据，推动包含老年人生命体征检测、医疗化验、医疗病历和用药记录等个人健康信息资源的共享，为开展医养结合服务提供信息和技术支撑。通过运用互联网、物联网等现代科技手段，建立健全居家养老服务信息平台，推动智能健康产品创新，满足老年人的医疗需求，实现服务提供和养老需求的无缝对接。
（五）加强产业金融支持，促进社会资本参与医养结合产业发展。
在金融领域开展积极探索，落实金融支持养老服务业发展的政策措施，争取发改委、财政部、中国人民银行等部门，以及国家开发银行等金融机构支持，积极推动建立医养结合产业发展基金。争取政策性银行配套投入，以产业基金管理和运营模式积极吸引社会资本注入，争取形成政府引导、社会参与、多方投资的千亿元规模的产业发展基金，为医养结合产业持续健康发展提供动力和支持。