二、糖尿病视网膜病变（DR）

要点提示● 2型糖尿病患者应在诊断后进行首次综合性眼检查。1型糖尿病患者在诊断后的5年内应进行综合性眼检查。随后，无糖尿病视网膜病变者，至少每1~2年进行复查，有糖尿病视网膜病变者，则应增加检查频率（B）● 良好地控制血糖、血压和血脂可预防或延缓糖尿病视网膜病变的进展（A）● 对于筛查中发现的中度及中度以上的非增殖期视网膜病变患者应由眼科医师进行进一步分级诊断糖尿病视网膜病变是糖尿病最常见的微血管并发症之一，也是处于工作年龄人群第一位的不可逆性致盲性疾病。糖尿病视网膜病变尤其是增殖期视网膜病变，是糖尿病特有的并发症，罕见于其他疾病[260]。糖尿病视网膜病变的主要危险因素包括糖尿病病程、高血糖、高血压[283]和血脂紊乱[284]，其他相关危险因素还包括糖尿病合并妊娠[285]（不包括GDM和妊娠期显性糖尿病）。另外，缺乏及时的眼底筛查、吸烟、青春期发育和亚临床甲状腺功能减退[286]也是糖尿病视网膜病变的相关危险因素，常被忽略。而遗传是糖尿病视网膜病变不可干预的危险因素。2型糖尿病患者也是其他眼部疾病早发的高危人群，这些眼病包括白内障、青光眼、视网膜血管阻塞及缺血性视神经病变等。存在微动脉瘤可作为鉴别糖尿病视网膜病变与糖尿病合并其他眼底病变的指标。糖尿病视网膜病变常与糖尿病肾病同时伴发。糖尿病视网膜病变合并微量白蛋白尿可作为糖尿病肾病的辅助诊断指标[287]。糖尿病视网膜病变尿液特异性蛋白可能也有预测糖尿病肾病进展的作用[288]。（一）诊断与分级在内分泌科筛查发现威胁视力的视网膜病变，特别是从防盲的角度考虑，推荐使用2002年国际眼病学会制定的糖尿病视网膜病变分级标准，该标准将糖尿病黄斑水肿纳入到糖尿病视网膜病变中进行管理。1. 糖尿病视网膜病变的临床分级标准见表13。表13  糖尿病视网膜病变的国际临床分级标准（2002年）病变严重程度散瞳眼底检查所见无明显视网膜病变无异常非增殖期视网膜病变（NPDR）轻度仅有微动脉瘤中度微动脉瘤，存在轻于重度NPDR的表现重度出现下列作任何一个改变，但无PDR表现；（1） 在4个象限中都有多于20处视网膜内出血；（2） 在2个以上象限中有静脉串珠样改变；（3） 在1个以上象限中有显著的视网膜内微血管异常。增殖期视网膜病变（PDR）出现以下一种或多种改变，新生血管形成、玻璃体积血或视网膜前出血。2. 糖尿病黄斑水肿的分级标准见表14。表14  糖尿病黄斑水肿分级（2002年）病变严重程度眼底检查所见无明显糖尿病黄斑水肿后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出有明显糖尿病黄斑水肿后极部有明显视网膜增厚或硬性渗出轻度后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心中度网膜增厚或硬性渗出接近黄斑但未涉及黄斑中心重度网膜增厚或硬性渗出涉及黄斑中心（二）筛查糖尿病视网膜病变（包括糖尿病黄斑水肿）的患者可能无明显临床症状，因此，从防盲角度来说，定期做眼底检查尤为重要。2型糖尿病在诊断前常已存在一段时间，诊断时视网膜病变的发生率较高，因此，2型糖尿病患者在确诊后应尽快进行首次眼底检查和其他方面的眼科检查。在没有条件全面开展由眼科医师进行眼部筛查的情况下，由内分泌科经培训的技术人员使用免散瞳眼底照相机，拍摄至少两张以黄斑及视乳头为中心的45º角的眼底后极部彩色照片，进行分级诊断，是可行的糖尿病视网膜病变筛查方法[290]。对于筛查中发现的中度及中度以上的非增殖期视网膜病变患者应由眼科医师进行进一步分级诊断。初筛：2型糖尿病患者应在明确诊断后短期内由经培训的专业人员进行首次散瞳后的眼底筛查。而1型糖尿病患者，在诊断后的5年内应进行筛查。（三）随访无糖尿病视网膜病变患者推荐每1～2年行一次检查；轻度非增殖期视网膜病变患者每年1次，中度非增殖期病变患者每3～6个月1次；重度非增殖期病变患者每3个月1次。患有糖尿病的女性如果准备妊娠，应做详细的眼科检查，应告知妊娠可增加糖尿病视网膜病变的发生危险和（或）使其进展。怀孕的糖尿病患者应在妊娠前或第一次产检、妊娠后每3个月及产后1年内进行眼科检查。指南不适用于GDM和妊娠期显性糖尿病患者，因为这两类患者的视网膜病变危险并不增高。对于有临床意义的黄斑水肿应每3个月进行复查。推荐采用光学相干断层成像评估视网膜厚度和视网膜病理变化发现糖尿病黄斑水肿。关于远程医疗在糖尿病视网膜病变筛查和管理中的作用目前仍有争议，多项研究得出的结论并不一致。（四）治疗1. 良好地控制血糖、血压和血脂可预防或延缓糖尿病视网膜病变的进展[40,283-284,161]。2. 突发失明或视网膜脱离者需立即转诊眼科；伴有任何程度的黄斑水肿，重度非增殖性糖尿病视网膜病变及增殖性糖尿病视网膜病变的糖尿病患者，应转诊到对糖尿病视网膜病变诊治有丰富经验的眼科医师。3. 激光光凝术仍是高危增殖性糖尿病视网膜病变患者及某些严重非增殖性视网膜病变患者的主要治疗[291-292]。4. 玻璃体腔内注射抗血管内皮生长因子（VEGF）适用于威胁视力的糖尿病性黄斑水肿[293]。5. 皮质激素局部应用也可用于威胁视力的糖尿病视网膜病变和黄斑水肿。6. 对于糖尿病性黄斑水肿，抗VEGF注射治疗比单纯激光治疗更具成本效益；但在增殖性糖尿病视网膜病变治疗中，抗VEGF治疗结果并不理想。7.视网膜病变不是使用阿司匹林治疗的禁忌证，阿司匹林对视网膜病变没有疗效，但也不会增加视网膜出血的风险。8. 非诺贝特可减缓糖尿病视网膜病变进展、减少激光治疗需求[284]。9. 轻中度的非增殖期糖尿病视网膜病变患者在控制代谢异常和干预危险因素的基础上，可进行内科辅助治疗和随访。这些辅助治疗的循证医学证据尚不多。目前常用的辅助治疗包括：抗氧化、改善微循环类药物，如羟苯磺酸钙。活血化瘀类中成药复方丹参、芪明颗粒和血栓通胶囊等也有糖尿病视网膜病变辅助治疗的相关报道。