当心血管疾病患者遭遇新冠肺炎——ACEI和ARB还能用吗？
随着新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫情在全球范围内不断蔓延，临床对患者结局的观察和认识也不断加深。越来越多的证据促使人们将焦点从单纯的肺炎损伤转向心血管预后。多项研究结果提示，具有潜在心血管风险的人可能会受到不同程度的影响，心律不齐、心肌病和心搏骤停是COVID-19患者的终末事件。此外，由于血管紧张素转换酶2（ACE2）是新型冠状病毒的受体，有观点认为，血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻滞剂（ARB）等心血管治疗药物可能会对COVID-19患者造成潜在威胁。2020年5月，美国学者发表在《N Engl J Med》的一项研究，考察了COVID-19患者的心血管疾病（CVD）、药物治疗和死亡率。
COVDI-19可不成比例地影响CVD患者。
一些病例系列研究表明，心律不齐、心肌病和心脏骤停是COVID-19患者的终末事件。在季节性流感爆发期间，心律不齐、急性冠脉综合征和与心衰相关事件的发生率较高，这表明急性呼吸道感染可能导致凝血途径激活、促炎反应和内皮细胞功能障碍。此外，人们也担心心血管疾病的药物治疗可能影响COVID-19患者的疾病严重程度。
在此临床背景下，ACEI和ARB的潜在有害影响已经引起了关注。
尽管存在不确定因素，仍有人建议COVID-19患者停止ACEI和ARB治疗。然而，包括美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）、美国心衰协会和欧洲心脏病学会高血压委员会在内的一些科学学会，都敦促在没有明确证据表明这些药物有危害的情况下，不要停药。
发表在《N Engl J Med》的该研究，使用亚洲、欧洲、北美169家医院的观察性数据库，评估了2019年12月20日~2020年3月15日COVID-19住院患者中，CVD和药物治疗与院内死亡的相关性。这些患者记录在手术结局协作登记（Surgical Outcomes Collaborative registry）中，截至2020年3月28日已院内死亡或存活出院。
分析时具有出院状态信息的8910名COVDI-19患者中，总共515人（5.8%）院内死亡，8395人存活到出院。
与院内死亡风险增加独立相关的因素为年龄大于65岁（vs ≤65岁的死亡率：10.0% vs 4.9%；OR，1.93；95% CI，1.60~2.41）、冠状动脉疾病（vs无冠状动脉疾病：10.2% vs 5.2%；OR，2.70；2.08~3.51）、心衰（vs无心衰：15.3% vs 5.6%；OR，2.48；1.62~3.79）、心律失常（vs无心律失常：11.5% vs 5.6%；OR，1.95；1.33~2.86）、慢性阻塞性肺病（vs无COPD：14.2% vs 5.6%；OR，2.96；2.00~4.40）、当前吸烟（vs之前吸烟或不吸烟：9.4% vs 5.6%；OR，1.79；1.29~2.47）。
ACEI（2.1% vs 6.1%；OR，0.33；0.20~0.54）或ARB（6.8% vs 5.7%；OR，1.23；0.87~1.74）的使用与院内死亡风险增加不相关。
本研究证实了之前的观察，即潜在的CVD与COVD-19住院患者院内死亡风险增加相关。结果未证实之前的担忧，即在该临床背景下，ACEI或ARB与院内死亡之间具有潜在有害的相关性。
此前，《柳叶刀》系列杂志上刊载的信件文章中，有人从作用机制层面提出这样一个可能性，即冠状病毒可通过ACE2与靶细胞结合，而ACEI和ARB类药物使ACE2表达增加，存在增加人群发展为严重COVID-19的风险。但本研究证实了关于COVID-19死亡与高龄、潜在心血管疾病（冠状动脉疾病、心衰和心律不齐）、当前吸烟和COPD之间独立相关性的既往报告。抗血小板治疗、β受体阻滞剂或降糖治疗均未发现有害或有益相关性。
（选题审校：应颖秋 编辑：丁好奇）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）
参考资料：
N Engl J Med. 2020 May 1;NEJMoa2007621
Cardiovascular Disease, Drug Therapy, and Mortality in Covid-19
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32356626