三步法 | 教你正确吞咽障碍评估
吞咽障碍是脑卒中患者的常见症状，发生率为 22%～65%，常对患者的生理、心理健康造成严重影响。在生理方面，吞咽功能减退可造成误吸、支气管痉挛、气道阻塞窒息以及脱水、营养不良，卒中后误吸与进展为肺炎的高危险性有关。
作为神经科医生，需要对所有脑卒中患者尽早完成标准的吞咽功能临床床边评价，并根据评价结果进一步拟定患者的进食方式，判断是否需要相应的康复治疗。本期我们重点讲述关于卒中后吞咽障碍的评价。
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卒中后吞咽障碍概念
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正常吞咽过程
口腔感知期 ；口腔准备期 ；口腔期 ；咽期 ；食管期
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可能的卒中后吞咽障碍发生机制
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常见的卒中后吞咽障碍
脑卒中的球麻痹和假性球麻痹可引起吞咽障碍。
球麻痹：延髓运动神经核或颅神经损伤，下运动神经原损伤。吞咽障碍症状重于构音障碍，咽反射消失或很弱，舌肌萎缩或有肌束震颤。代偿能力差，康复效果差。
假性球麻痹：双侧皮质延髓束损伤，上运动神经原损伤，支配吞咽肌肉的下运动神经原未受损。构音障碍重于吞咽障碍，咽反射存在（延缓、不协调），代偿能力强，康复效果较好。
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临床表现
①流涎，低头明显；②饮水呛咳，吞咽时或吞咽后咳嗽；③进食时发生哽噎，有食物粘着于咽喉内的感觉；④吞咽后口腔食物残留，在吞咽时可能会有疼痛症状；⑤频发的清嗓动作，进食费力、进食量减少、进食时间延长；⑥有口、鼻返流，进食后呕吐；⑦说话声音沙哑，变湿；⑧反复发热、肺部感染；⑨隐性误吸
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并发症
①误吸：吞咽障碍-肺炎-多重并发症三部曲；②营养低下；③心理与社会交往障碍
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吞咽障碍的评定
饮水试验（见下表）是最为常用的临床筛查方法，文献报道，饮水试验预测误吸的敏感度>70%，特异度 22%～66%。
饮水试验可以作为卒中患者误吸危险的筛选方法之一。建议有饮水试验阳性临床检查结果的患者使用 V-VST（容积粘度吞咽测试）以及 VFSS 或 FESS进一步检查评估。
V-VST（容积粘度吞咽测试）评估：是指通过给予患者不同稠度及容积的液体，来评估吞咽的安全性和有效性（见下表）。
测试结果的评估/解释：
（1）无安全性/有效性受损
评估结果：患者无口咽性吞咽障碍。
（2）有效性受损，但无安全性受损
评估结果：患者有口咽性吞咽障碍。患者可安全吞咽，但有效性受损，这可能危及患者的营养和补水状况。
饮食指导原则；保证患者吞咽过程不出现有效性问题的前提下，最佳方案是选择最低稠度和最高容积的液体。
（3）安全性受损（伴/不伴相关有效性问题）
评估结果：患者有口咽性吞咽障碍。吞咽过程的安全性下降提示该患者可能已经发生误吸。
饮食指导原则：最安全的摄取液体体积和稠度相当于患者能够安全吞咽时液体的稠度。安全性一致的前提下，须优先考虑尽可能大的容积，已保证吞咽有效性和患者优选的稠度。
作者：方琪 王稚 郭军 王濯 章璐璐 ，苏州大学附属第一医院神经内科