拍砖内科学7/急性胰腺炎
急性胰腺炎这一章还是有很多的新东西，能紧跟世界前沿，关于病因、临床表现、诊断及分类、并发症、辅助检查等内容问题不大。问题在治疗部分，内科学和中国指南（2019）与国际指南的差异巨大。
UpToDate把急性胰腺炎的治疗分为两个部分，初始治疗和并发症的治疗。
初始治疗非常简单，主要措施是早期（24-48小时）的液体复苏、疼痛控制和营养治疗。前两个与内科学基本相同，营养治疗就开始有些差异。
在很多医生（包括我）的认知和记忆里，胰腺炎的禁食是非常重要的措施，教科书里一直是这么说的。最新的9版已经有了变化，但是，仍然坚持病初48小时内禁食（以前要禁食一周或更长）。
而UpToDate的建议是，只要疼痛已经减轻，能耐受，24小时内就可以恢复经口进食。并且有大样本的研究证明，早期（48小时）恢复进食并不增加不良反应或加重症状。
现代快速康复外科（ERAS）的许多研究都证明了类似的结论，多数情况下术后24小时内恢复进食有益于术后康复。
我想到金庸小说里的一个情节，洪七公被欧阳锋偷袭废了武功后，本来以为只能慢慢静养，但后来受九阴真经的先进理论启发，开始早期康复训练，越活动精神越健旺。金老爷子明白现代快速康复外科的道理。
对于不能耐受经口进食的，才建议肠内营养。内科学因为拘泥于禁食，直接建议早期肠内营养。这是二者的不同处。
生长抑素和PPI（质子泵抑制剂）是中国特有的治疗，国际指南里是没有的。在2019年的中国急性胰腺炎指南里，有19条治疗的建议，每一条都进行了证据质量和推荐等级的评价，生长抑素和PPI不在19条之内，没有证据和推荐的分级，但仍然“主张早期足量应用”。这是很奇怪的逻辑，没有证据级别没有专家推荐意见的治疗为什么还要写进去呢？类似的还有益生菌，也没有证据地写进了胰腺炎指南。很奇怪。
正因为教科书和指南都推荐了这两个药物，在临床上它们的使用极为广泛，两个药都比较贵，耗费了大量的医保基金。而这其实是没有高质量证据的，宝贵的医保资金为什么要为无证据的医疗买单呢？
关于抗生素，我在实际工作中接触很多。我曾问医生，胰腺炎是化学性炎症，为什么要用抗生素？医生感到很惊讶，反问我，胰腺炎不要预防感染吗？不能并发感染吗？你看不看教科书？
是啊，在教科书里我们可以看到，它主张胰腺炎都要预防性用抗生素。首先要导泻加口服抗生素，想把肠道里的毒素和细菌都排出去，杀死掉。其次，当胰腺坏死大于30%时，还要用特殊级抗生素进行长时间（7-10天）的预防。这就是临床医生的依据和底气所在。
但是，即使是中国的指南，也不再这样主张了。急性胰腺炎的抗生素使用有两种意义，一是治疗性的，如果确实并发了胰腺外感染，如胆管炎、肺炎、尿路感染、菌血症、导管相关性感染等，当然要用，还要积极使用。
还有一种情况是预防性使用，并没有发生感染，但需要预防感染的发生。轻症（MCP）的胰腺炎（约80%）都不需要预防性使用抗生素。
对于中重症（MSCP）和重症胰腺炎（SCP），近年来已经有大量研究表明，预防性用抗生素并不能降低胰腺坏死感染的风险，反而会增加多重耐药菌及真菌感染的风险，因此，指南不建议常规使用抗生素来预防，仅对重症伴有广泛胰腺坏死(坏死面积＞30-50%)及持续有器官功能衰竭的患者，才建议预防性使用。同时，指南加了一句尾巴，这“仍需进一步研究来验证”。
而UpToDate的观点则更坚决，无论胰腺炎的类型（间质性或坏死性）和严重程度（轻中重）如何，均不推荐预防性使用抗生素。仅在怀疑或确定存在胰腺感染性坏死时，才建议经验性应用抗生素。判断的依据是临床症状的不稳定（持续发热、白细胞持续上升、脓毒症表现等）和影像学显示坏死区有气体，而不是仅仅根据坏死面积大于30%。这时其实已经不是预防，而是治疗了。
国家大力开展抗菌物合理使用的专项整治活动多年，过多的不合理的预防用药是其中的重点，我们的教科书在这方面应该起到积极的作用，抗生素无论治疗还是预防，都应该严格循证，而不是基于代代相传的古老经验。
并发症的治疗其实是胰腺炎极其重要的部分，急性胰周积液、假性囊肿、感染性坏死、无菌性坏死、静脉血栓形成、假性动脉瘤、腹腔间隔室综合征、全身并发症（心肺疾病、糖尿病等的恶化）等，UpToDate上都有详细的建议。而内科学上轻描淡写地一带而过（如图，只介绍了胰腺局部并发症两种）。该详述的省略，无证据的不厌其详，令人无语。
最后谈一下中药在急性胰腺炎的应用。第9版内科学上没有介绍，但中国最新指南上有专门一条推荐道，“中药作为AP（急性胰腺炎）的治疗方法之一，有良好的疗效。证据质量：弱 推荐等级：强“。其中单味中药有生大黄口服或灌肠、芒硝外敷等；复方制剂有清胰汤、大承气汤、柴芍承气汤等。证据质量为什么是”弱“呢？根据指南列出的参考文献，该条建议是基于5篇中文论文，其中一篇是《大承气汤对大鼠急性重症胰腺炎并发腹腔高压的影响》。是动物实验而不是临床试验，证据确实不够硬。但专家却强烈推荐，可能是考虑到还有体外实验吧，动物实验毕竟比体外实验要强多了。
从胰腺炎一章看，我们的内科学在很多方面也能跟进世界前沿，但这种跟进却是选择性的，不够彻底，总有一些传统的却无证据的方法舍不得放弃，这种执念在内科学里处处可见。