调血分“生、化、主、宣、统”
□ 王惠珍 福建中医药大学附属第二人民医院
月经的周期、经量、经色、经质发生异常改变，以及伴随月经周期或于经断前后出现的不适症状，称为月经病。
月经病重在“调”
疾病的治疗中，唯有月经病的治疗称之为“调经”。调者，和也。也就是通过治疗令月经的期、量、色、质和调，伴随月经周期无不适症状，方为常。调实际上就是令机体阴阳平衡，气血和调。补其不足，泄其有余，以平为期。
至于用药，补血之不足有四物汤、八珍汤、归脾汤、当归补血汤辈；有余之气，每循冲任二脉上逆，故其治当平冲降逆，用柴胡、桂枝汤类；至于气滞者，用逍遥散、柴胡疏肝散；气有余便是火，若有热时，则用丹栀逍遥散；血寒者，温经汤主之；血瘀者，桃红四物汤辈；痰阻者，苍附导痰汤类等。
调血分“生、化、主、宣、统”
女子以血为本，以血为用，而数伤于血，血常不足，故调血是常用治法。如徐灵胎于《临证指南医案·调经》评曰：“妇人之疾，除经带之外，与男子同治。而经带之疾，全属冲任，治冲任之法，全在养血。故古人立方，无不以血药为主者。”由于禀赋差别，感邪不同，血不足之因各异，所治有别。血不足的原因可以从血的“生、化、主、宣、统”等环节来分析。
生血不足者，补之于脾胃。脾胃虚弱，生化乏源，故当健脾和胃，以资化源。世人多注重脾而轻胃，殊不知《灵枢·玉版》说：“人之所受气者，谷也。谷之所注者，胃也。胃者，水谷气血之海也。”阳明为多气多血之经，冲脉隶属于阳明，冲为血海，胃和则血气化生有源。宜八珍汤、归脾汤、理中汤类。
化血不足者，肾虚也。精与血同源，但所藏不同。肾藏精，精化气生血，补肾填精，以助化气生血。宜用归肾丸、保阴煎类。
血失所主者，当养心血。心主血脉，心气推动和调节血脉循行于脉中，周流全身以发挥营养和滋润作用。心与胞宫有直接络属，如《素问·评热病论》曰：“胞脉者，属心而络于胞中。”心不主血脉，心气不能下通胞宫，则月事不以时下。故当用归脾汤、天王补心丹、柏子仁丸、炙甘草汤等主之。
血失宣化者，益肺。由于肺主一身之气，肺朝百脉、主治节，通调水道，下输膀胱。《素问·经脉别论》载：“脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。”《素问·五脏生成论》载：“诸气者，皆属于肺。”肺主之气辅佐心脏调节气血津液的运行，同时也调节着月经潮止与运行。血失宣化则不仅有血虚，亦有水道失调之症状，如肥胖、便秘等。治当养血宣肺，用百合地黄汤、芎归二陈汤、苍附导痰汤等。
血失统摄者，血不循经，多以出血性疾病为主。气虚者，固摄无权，冲任不固，宜益气固冲止血，药用固冲汤、固本止崩汤、圣愈汤、补中益气汤、独参汤等；血热者，热扰冲任，迫血妄行而离经，宜清热凉血，热去而血归经，用清经汤、两地汤、保阴煎、丹栀逍遥散等；癥瘕瘀阻冲任，血不归经，当消癥化瘀，瘀除血归经，药用逐瘀汤辈。故调经治血，还得顾其“生、化、主、宣、统”，整体思辨。
调经应酌加活血化瘀之品
女子多瘀，乃因女子一生经、孕、产、乳，数伤于血，血易离经而为瘀。又气常有余，女性素性抑郁，肝喜条达，恶抑郁，肝气郁结，失于疏泄，易致气血运行不畅，气滞血瘀。加之经期、产后，余血未净之时，血室正开，易感寒、热、湿等外邪，外邪乘虚而入，蕴结下焦，与血搏结，瘀阻冲任、胞宫。或思虑日久伤脾，脾失健运，气血生化乏源，气虚血瘀；或手术损伤，如人工流产、诊刮术等操作，直接损伤冲任，影响气血的运行而致瘀。或于经期，产后调治失当，离经之血未尽之时不禁房事，致邪毒内侵，邪毒与血相搏结成瘀。或过早应用止涩药，致血留成瘀。恰如徐灵胎云：“妇人之疾与男人无异，唯经期胎产之不同，且多瘀积之患，其所以多癥积之故，亦以经、带、胎、产之血易于凝滞。”故女子多瘀，桃红四物、血府逐瘀辈，可为基础方加减。
顺应月经规律及年龄变化
顺应月经周期气血阴阳变化 三旬一至之月事，分为月经期、经后期、经间期、经前期，是脏腑、天癸、冲任协调作用于胞宫，胞宫阴阳气血变化而形成的。胞宫为奇恒之腑，亦脏亦腑。月经期，胞宫行腑的功能，以泻为顺，去旧生新，在排出月经的同时，阴血也逐渐滋长。故此时治当因势利导，引血下行，促旧血排出，以利新血滋生；经后期，血海空虚，此时胞宫行脏的功能，藏而不泻，以阴血滋长为主，此期应在辨证的基础上酌加滋阴之品，如生地、熟地、桑椹、女贞子等；经间期，阴血充盛，重阴转阳，阳气内动，阴阳转化，此期用药当酌加行气、理气、温阳、活血之品，如柴胡、香附、桂枝、丹参等；经前期，阳长之期，阴阳俱实，气实血盛，经前不补，尤忌滋腻之品，但若阳长不足者，可酌加温阳药。此期若未受孕，则重阳转阴，新一周期复始。
顺应年龄变化 不同年龄的生理病理不同，治当有别。青春少年，肾气未充，治重补肾以促肾气充盛。规律的月事以时下，便进入了性成熟期。此期女性成家立业，奋斗拼搏，生儿育女，耗血伤肝；也是情感最为复杂的年龄段，最易伤肝。肝藏血，主疏泄，性喜条达，恶抑郁。其病每肝藏常不足，肝用常有余。故治疗中应注重养肝、疏肝、柔肝。五七至七七之年，女子之衰，始于阳明脾胃，绝经之后，先天肾主生殖之功能衰竭，故女性中晚年当顾护脾胃，以后天养先天。
病案举隅
胡某某，48岁，初诊于2019年5月21日。主诉：月经紊乱近1年，心烦不寐半年。现病史：近1年多来，月事不以时下，数月一行，末次月经2019年3月14日，前次月经2018年12月25日。半年前，家人意外死亡，目睹惨状，而后夜不能寐，一晚仅睡3~4个小时，有时彻夜难眠。易惊吓，胸中懊忄农、灼热，心神不宁，喜怒无常，情绪激动，易流泪，日晡潮热，暮则加剧，脘腹胀闷，口苦口臭，喉中如有物哽，纳差便溏，小便尚调。素有慢性胃炎史，且烦躁易怒。舌红，边瘀斑，舌苔黄厚腻，脉弦数。证属湿热瘀阻，阴阳失调。治当清热利湿，化瘀除烦，调和阴阳。
方药：栀子12克，淡豆豉9克，黄连6克，黄芩9克，法半夏9克，茯神15克，莲子心3克，柴胡9克，党参9克，山药15克，茜草9克，薏苡仁30克，苍术9克。7剂，水煎2次分服。服药时加醋1汤勺。服药时间：上午9时、下午3时各1次。
二诊：2019年5月28日。神清色悦，情绪较为平稳，诉药后一晚可睡5~6个小时，为半年来睡得较好的一周。纳增，口苦口臭症消，但胃脘不适尚存，大便软、细，小便增多。舌边红，瘀斑，舌苔白腻，根部微黄。
方药：栀子12克，淡豆豉9克，黄连6克，黄芩9克，法半夏9克，川牛膝15克，神曲9克，茯神15克，柴胡9克，党参15克，苍术9克，炙甘草6克，合欢皮9克。
患者年近七七，天癸将竭，阴阳失调，突遇家人异常故去，悲伤惊吓，百感交集，病已半年之久，诸症蜂起，夜不能寐，心阴内耗，加之肝郁之体，久郁化热，而致心肝火旺，热扰胸膈，又横逆犯胃，故心神不宁，喜怒无常，脘腹胀满。宗《伤寒论》“虚烦，不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊忄农，栀子豉汤主之”之旨，予栀子豉汤清热除烦，合半夏泻心汤和中降逆消痞。加薏苡仁以健脾利湿，引邪从小便而解；合欢皮以疏肝解郁，宁心安神。虽有瘀，但急则治其标，先予清热除烦，和中降逆为治。病程已久，药后虽症减，但尚需续治，阴阳和调，心神得宁。除药治外，还必须配合心理辅导，以解其心结。
笔者曾治一乳溢-闭经综合征患者，停经6个多月，伴乳房可挤出少许乳液。证属肝郁脾虚，以疏肝扶脾，理血归经法治之，效佳。闭经乳溢的产生，主要是升降失调，子宫与乳房之间开阖失常，经乳失其道，上则乳溢，下则子宫闭而不行经。此患者是由于素体脾胃虚弱，又因近期学习劳累过度，情志抑郁，肝郁气滞所致。肝失疏泄，横逆犯脾，脾虚失统，子宫与乳房开阖失常，冲任失调，血海闭止，则闭经；迫乳外泄而发生乳溢。方以当归芍药散加减疏肝养脾，以柴胡配川牛膝，一升一降，调节子宫与乳房之开阖，再用大量麦芽以回乳止溢。诸药合用，肝气得疏，脾气得健，肝脾调和，气血通畅，升降和调，诸症得解。