高建忠.读方用方笔记（九0）临证谈保和丸

保和丸组成简单（山楂六两，半夏、茯苓各三两，神曲二两，陈皮、连翘、莱菔子各一两），方解也很简单，保和丸实际上是由三组药组成：

第一组消食类的药：山楂，神曲，莱菔子。我们现在用药就是焦山楂，焦神曲，炒莱菔子。

在清代医家吴昆的《医方考》里面是这样解读的：山楂甘而酸，酸胜甘，故能去肥甘之积；神曲甘而腐，腐胜焦，故能化炮炙之腻；卜子辛而苦，苦下气，故能化面物之滞……”这是把这三味消食药按它的功效，特长稍微划分了一下。

焦山楂主要就是消肥甘之积，也就是肉食之积，焦神曲主要是消炮炙之腻，这个泡炙之腻包含有点广，腌制的食品，工厂生产的包装食品，炒菜这些都应该是叫泡炙。如果是吃烧烤引起的食积，那么焦山楂和焦神曲是必用的。炒萝卜籽是消的面物之滞，面物之滞我们会想到炒谷芽，炒麦芽之类。

清代医家汪昂的《医方集解》里说：山楂酸温收缩之性，能消油腻腥羶之食；神曲辛温蒸窨之物，能消酒食陈腐之积；卜子辛甘下气而制面.....

但是，这些都不是绝对的，两位医家都提到了每一味消食药都有其偏性。临证时，伤食患者也并非肥甘，炮炙，面物等等必需俱伤。那么，我们在用方时，也并非山楂，神曲，莱菔子必需三药并用，可以随证并用，也可以随证取其一、二，还可以根据药物偏性和所伤之物及其兼夹证，随宜取用炒谷芽，炒麦芽，炒槟榔等消食之品。

当然，方中也不一定必需依原方山楂为君，最最大。

这是我们在理解了这一组药的功效作用之后，我们可以临床随症加减。

第二组药是二陈汤（半夏，陈皮，茯苓）去甘草。二陈汤具有和胃化痰之功，食积每致胃呆痰阻，故在消食化积的同时佐以化痰和胃。不用甘草，免其甘缓影响消导畅中之功。

说到这里，我们又看到了中医组方的境界，如果从直接对抗疗法来看，有食积就用水食药，这种治法完成了，这个组方也就完成了，但是，朱丹溪在组方的时候没有完成，不是只用了山楂，神曲，萝卜籽来消食就完了，他又考虑到了脏腑，并且食积不单是积食多，更主要的是胃的功能受到了影响，所以，一定要恢复胃的功能。不单是把食积消了就行了，还要恢复胃的功能，这样才能达到一个长久的疗效。

山楂、神曲、莱菔子针对的是邪气——食积，半夏、陈皮、茯苓针对的是正气——脾胃。一方面要祛邪，另一方面要扶正，要恢复脏腑的功能，于是，用了二陈汤去甘草来和胃化痰。

第三组药是清热解毒、消肿散结的连翘。前面的两组药我们可以理解，这里为什么要用连翘，一个食积的患者，本来胃就受到影响，这个时候再用寒凉的药，会不会加重胃的负担呢？或者说会不会影响胃的通降，影响胃的受纳呢？