真武汤、苓桂术甘汤合桂枝汤化裁治疗冠心病心力衰竭（胸痹）

真武汤、苓桂术甘汤合桂枝汤化裁治疗冠心病心力衰竭（胸痹）

黄某某，女，70岁，市民。胸闷气短、心慌伴自汗、乏力半月余，加重5天。2008年10月29日初诊。

半月前，因感冒发热，在某诊所静滴青霉素、双黄连和地塞米松针治疗6天，愈治愈感身体极虚，头晕、头昏沉，乏力，总想瞌睡，动辄胸闷气短、心慌、浑身是汗。

近5天来，诸症加重。患者既往体质虚弱，易感冒，有高血压病史13年，冠心病史8年，心力衰竭史4年。

诊见：极度乏力，畏风，穿衣较厚，胸闷气短，心慌，自汗，动辄加重，双下肢凹陷性水肿，口干不欲饮，纳差。

ECG示：房颤，右心室肥大。

Bp：160/100mmhg。

舌脉：舌紫暗，舌体胖大，边有齿痕，苔白腻水滑，脉沉细。

辩证：太阳中风表虚合少阴、太阴寒饮证。

治宜：温补脾肾，利水化饮，调和营卫。

处方：【真武汤、苓桂术甘汤合桂枝汤化裁】。

炮附子(先煎1小时)30克，干姜30克，生姜30克，茯苓30克，泽泻30克，桂枝18克，白术18克，白芍18克，炙甘草15克，山萸肉60克，大枣7枚(掰开)。

4剂，日1剂，水煎分2次服。

二诊：水肿明显减轻，畏风、自汗、乏力、嗜睡减轻，仍动辄胸闷气短、心慌，药后大便次数增多，日三四次行，但不感觉腹部难受。

舌脉：舌紫暗，舌体胖大，边有齿痕，苔白腻水滑，脉细。

大便次数增多，考虑为阳回阴化之良性反应，拟继续加大温阳药物。

炮附子(先煎1.5小时)45克，干姜45克，生姜30克，茯苓30克，泽泻30克，桂枝18克，白术18克，白芍18克，炙甘草30克，山萸肉60克，大枣7枚(掰开)，生龙骨30克，生牡蛎30克，灵磁石60克。

继服4剂。

三诊：精神明显转佳，已不畏风、自汗，水肿已消，胸闷、心慌气短减轻，感觉上腹部怕冷，时有隐痛，不想吃饭吃一点儿也味同嚼蜡。

舌脉：舌紫暗，舌体胖大，边有齿痕，苔白腻微黄滑，脉细。

认为服药效果明显，愿意继续服药治疗。

应继续温扶中、下焦之阳兼以通心阳，宁心神。

处方：【附子理中汤合小建中汤化裁】。

炮附子(先煎1.5小时)40克，干姜40克，白芍30克，茯神30克，炒枣仁30克、炙甘草30克，桂枝18克，炒白术18克，山萸肉60克，生姜15克，大枣7枚(掰开)，蜂蜜30克。

7剂。

四诊：诸症消失，食欲转佳，患者非常高兴，谓从来发病都很难缠，没想到这次服药效果这么好。

嘱其停服汤药，继服附子理中丸合桂附地黄丸巩固疗效，并以饮食调养，避免受风寒。

按：

该案患者久病阳气虚衰，加之外感风寒误治而太阳中风未解，又入于太、少二阴，病情缠绵且加重，属于太阳、少阴、太阴合病，阳虚水停，凌心上犯清窍，法宜表里同治。

但太阴少阴虚寒水盛乃主要矛盾，故主以真武汤大剂温中助命火，引水归壑；合以苓桂术甘汤温阳化气，利水降冲；合以桂枝汤既调营卫解肌祛邪，又和阴阳通阳敛汗。山萸肉“主……寒热，温中”(《神农本草经》)，加之意在收敛元气，固脱止汗。

二诊加强扶阳之力，并加生龙骨、生壮牡蛎益阴潜阳、收敛固涩，安神。加灵磁石以交通阴阳摄纳肾气，维系阴阳。

三诊表证基本消除，尚有太阴虚寒里证，故仍以扶阳为重，故方拟附子理中汤温中焦，散阴寒。以小建中汤温中补虚，资化源，和阴阳，以助中焦升降复常。应用经方，如果排证准确，据证灵活合用，是有很好疗效的。