急性肾损伤
掌握 急性肾损伤的病因、分类；急性肾小管坏死的临床表现、诊断和鉴别诊断和治疗急性肾损伤（acutekidney injury， AKI）是由各种病因引起短时间内肾功能快速减退而导致的临床综合征急性肾衰竭（ acute renal failure ， ARF）急性肾损伤（acute kidney injury， AKI）l 若肾脏血流灌注不足持续存在，可导致急性肾小管坏死（ ATN ）l 以肾缺血和肾毒性药物或毒素导致的肾小管上皮细胞损伤最为常见肾脏肿大、苍白、重量增加，切面皮质苍白，髓质呈暗红色 常遭受已知或未知ATN病因的打击，如低血压、缺血、脓毒症和肾毒素等 可出现少尿（<400ml/d）和无尿（<100ml/d） 循环系统：高血压、心力衰竭、肺水肿、心律失常、心肌病变l 尿渗透浓度<350mOsm/（Kg ·H2O）l 尿路超声显像、逆行性或静脉肾盂造影、CT血管造影、MRI或放射性核素检查l 在排除了肾前性及肾后性病因后，不能明确病因的肾性AKIl AKI诊断标准（符合以下情况之一者即可临床诊断AKI）l 48h内Scr升高≥0.3mg/dL（≥26.5mmol/L）l 尿量减少[ ＜0.5ml/（ kg·h ），持续时间≥6小时]
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分期
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血清肌酐标准
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尿量标准
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1期
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绝对值升高≥0.3 mg/dl（≥26.5 mmol/L）
或较基础值相对升高≥50%，但＜1倍
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＜0.5ml/（kg·h）（≥6h，但＜12h）
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2期
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相对升高≥1倍，但＜2倍
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＜0.5 ml/（kg·h）（≥12 h，但＜24h）
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3期
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升高至≥4.0 mg/dl（≥353.6 mmol/L）
或相对升高≥2倍
或开始时肾脏替代治疗
或＜18岁病人估算肾小球滤过率下降至
＜35ml/（min·1.73m2）
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＜0.3m1/（kg·h）（≥24h）
或无尿≥12 h
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l 评估肾损伤发生时间，是否为急性发生及有无基础CKDl 明确AKI病因，应仔细甄别每一种可能的AKI病因l 是否存在肾功能减退：监测尿量、血肌酐，并估算GFRl 是否存在需要紧急处理的严重并发症：内环境紊乱，如严重高钾血症和代谢性酸中毒等l 应明确是急性或慢性肾功能减退：详细病史询问、体格检查、相关实验室及影像学检查 被动抬腿试验（Passive leg raising， PLR）
急性肾损伤时尿液诊断指标
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尿液检查
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肾前性氮质血症
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缺血性急性肾损伤
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尿比重
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>1.018
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<1.012
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尿渗透压[mOsm/（kg·H2O）]
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>500
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<250
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尿钠（mmol/L）
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<10
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>20
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尿肌酐/血清肌酐
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>40
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<20
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血尿素氮（mg/dl）/血清肌酐（mg/dl）
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>20
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<10-15
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钠排泄分数
肾衰指数
尿沉渣
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<1%
<1
透明管型
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>1%
>1
棕色颗粒管型
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l 与肾后性AKI鉴别：多见于既往有泌尿系结石、盆腔脏器肿瘤或手术史病人，超声显像等影像学检查可资鉴别l 与肾小球或肾脏微血管疾病鉴别：临床表现为肾炎综合征或肾病综合征，应尽早肾活检病理检查，以明确诊断l 主要依据AIN病因及临床表现，如药物过敏或感染史、明显肾区疼痛等l 本病与ATN鉴别有时困难，应尽早肾活检病理检查，以明确诊断l 与双侧急性肾静脉血栓形成和双侧肾动脉栓塞鉴别：肾血管影像学检查有助于确诊l 尽早识别并纠正可逆病因，及时采取干预措施避免肾脏受到进一步损伤，维持水、电解质和酸碱平衡，适当营养支持，积极防治并发症，适时进行肾脏替代治疗l 纠正可逆性病因、扩容、改善低蛋白血症、降低后负荷、停用影响肾灌注药物、调节外周血管阻力等l 继发于肾小球肾炎、小血管炎的AKI，应用糖皮质激素和（或）免疫抑制剂治疗l 临床上怀疑AIN时，需明确并停用可疑药物，确诊AIN后给予糖皮质激素治疗l 肾后性AKI应尽早解除尿路梗阻，如导尿、放置输尿管支架或行经皮肾盂造瘘术l 每日总能量摄入为20～30kcal/ （kg·d）l 根据每日出入液量和体重变化，计算每日补液量，每日大致进液量可按前一日尿量加500ml计算，肾脏替代治疗时补液量可适当放宽l 高钾血症：AKI的主要死因之一，当血钾>6mmol/L或心电图有高钾表现或有神经、肌肉症状时需紧急处理 对抗钾离子心肌毒性：10%葡萄糖酸钙稀释后静推 转移钾至细胞内（葡萄糖+胰岛素），伴代谢性酸中毒者补充碱剂 药物：扩血管为主，对利尿剂反应较差，且易发生洋地黄中毒 尽早使用抗生素，根据细菌培养和药敏试验用药，并按肌酐清除率调整用药剂量l 腹膜透析（Peritoneal Dialysis，PD）l 间歇性血液透析（Intermittent Hemodialysis，IHD）l 连续性血液净化（Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT）血流动力学严重不稳定，或合并急性脑损伤者，CRRT更具优势 内科保守治疗无效的严重代谢性酸中毒（动脉血pH<7.2） 高钾血症（K+>6.5mmol/L或出现严重心律失常等）
血液透析与腹膜透析选择适应证
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适合血液透析的病人
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适合腹膜透析的病人
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病情危重者高分解型
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非高分解型
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心功能尚稳定者
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心功能欠佳，有心律失常或血压偏低者
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腹腔有炎症后的广泛黏连
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血管通路建立困难者
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肺功能不全呼吸困难者
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有活动性出血、全身肝素化有禁忌者
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诊断不明的腹部脏器损伤者，或近期手术者
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儿童病人、老年病人
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腹部皮肤感染者，无法置管者
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l AKI存活病人需按照CKD诊治相关要求长期随访治疗l AKI结局与原有疾病严重性及合并症严重程度有关，肾性AKI死亡率在30%～80%l 肾前性AKI：如能早期诊断和治疗，肾功能常可恢复至基础水平，死亡率小于10%l 肾后性AKI：及时（尤其是2周内）解除梗阻，肾功能也大多恢复良好l CKD基础上发生AKI，肾功能常无法恢复至基础水平，且加快进入终末期肾病阶段l 去除AKI发病诱因，纠正发病危险因素，是AKI预防的关键l AKI防治应遵循分期处理原则：高危病人应酌情采取针对性预防措施l 急性肾损伤（AKI）是由各种病因引起短时间内肾功能快速减退而导致的临床综合征l 急性肾损伤的发病机制主要分为肾前性AKI、肾性AKI和肾后性AKIl 急性肾小管坏死ATN的临床病程包括：起始期、进展期和维持期和恢复期l AKI治疗尽早识别并纠正可逆病因，及时采取干预措施避免肾脏受到进一步损伤，维持水、电解质和酸碱平衡，适当营养支持，积极防治并发症，适时进行肾脏替代治疗l AKI结局与原有疾病严重性及合并症严重程度有关
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内科学
内科学在临床医学中占有极其重要的位置，它是临床医学各科的基础学科，所阐述的内容在临床医学的理论和实践中有其普遍意义，是学习和掌握其他临床学科的重要基础。它涉及面广，包括呼吸、循环、消化、泌尿、造血系统、内分泌及代谢、风湿等常见疾病以及理化因素所致的疾病。与外科学一起并称为临床医学的两大支柱学科，为临床各科从医者必须精读的专业。
