临床干货----2018中国心力衰竭指南治疗药物总结（慢性HFrEF药物治疗）
引言：继2014版“中国心力衰竭诊断和治疗指南”之后，2018年，中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组、中国医师协会心力衰竭专业委员会、中华心血管病杂志编辑委员会联合发布新版“中国心力衰竭诊断和治疗指南”。值得注意的是，该指南是在2017 ACC/AHA心衰指南及2016ESC心衰指南发布后出现在我们的视野。所以该指南是国外最新指南“中国化”的产物。
该指南已经面世2年多时间，心内科医生已经不再陌生。但是在基层医院，尤其是心血管内科未独立成科的基层医院，临床医生对心力衰竭的诊疗还存在误区，或者对指南中的内容为完全理解。
指南全文30页余，能全文认真读完已属难能可贵，许多医生可能会感到无处下手。下面的内容是对2018中国心力衰竭诊断和治疗指南中慢性HFrEF 的药物治疗部分的总结，是本人学习指南过程中的部分读书笔记。希望对基层医生及医学生有所帮助。若有谬误，敬请指导。
一、利尿剂
1.适应证：有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂（Ⅰ，C）。
2. 禁忌证：（1）从无液体潴留的症状及体征；
（2）痛风是噻嗪类利尿剂的禁忌证；
（3）已知对某种利尿剂过敏或者存在不良反应。
3.注意事项：（1）体重每天减轻0.5～1.0 kg为宜。
（2）一旦症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长期维持，随时调整剂量。
（3）利尿剂开始应用或增加剂量1～2周后，应复查血钾和肾功能。
4.常用药物：（1）呋塞米：初始剂量：20～40 mg，1次/d；最大剂量120-160mg/天（以上
是指南中推荐，如果患者存在利尿剂抵抗，钠水潴留明显，可加大剂量）
（2）托拉塞米：初始剂量：10 mg，1次/d；最大剂量100mg/天
（3）托伐普坦：初始剂量：7.5～15 mg，1次/d；最大剂量30mg/天
二、肾素-血管紧张素系统抑制剂
1.适应证：推荐在HFrEF 患者中应用ACEI（Ⅰ，A）或ARB（Ⅰ，A）或ARNI（血管紧张素
受体脑啡肽酶抑制剂）（Ⅰ，B）
（1）所有HFrEF患者均应使用ACEI，除非有禁忌证或不能耐受（Ⅰ，A)。
（2）ARB用于不能耐受ACEI的HFrEF患者（Ⅰ，A）；对因其他适应证已服用
ARB的患者，如随后发生HFrEF，可继续服用ARB（Ⅱa，A）
（3）：对于NYH注意功能Ⅱ～Ⅲ级、有症状的HFrEF 患者，若能够耐受
ACEI/ARB，推荐以ARNI替代ACEI/ARB，以进一步减少心衰的发病率及死
亡率（Ⅰ,B）。
注意： PARADIGM-HF试验[66]显示，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦钠
使主要复合终点风险降低20%，包括心脏性猝死减少20%。
2.禁忌证：（1）：ACEI：（1）使用ACEI曾发生血管神经性水肿（导致喉头水肿）；
（2）妊娠妇女；
（3）双侧肾动脉狭窄。
以下情况须慎用：
（1）血肌酐>221 μmol/L（2.5 mg/dl）
（2）血钾>5.0 mmol/L；
（3）症状性低血压（收缩压<90 mmHg）；
（4）左心室流出道梗阻
（2）：ARB：除血管神经性水肿外，其余同ACEI。
（3）：ARNI：（1）有血管神经性水肿病史；
（2）双侧肾动脉严重狭窄；
（3）妊娠妇女、哺乳期妇女；
（4）重度肝损害（Child-Pugh分级C级），胆汁性肝硬
化和胆汁淤积；
以下情况者须慎用：
（1）血肌酐>221 μmol/L（2.5 mg/dl）
（2）血钾>5.4 mmol/L；
（3）症状性低血压（收缩压<95 mmHg）
3.常用药物：卡托普利：起始剂量6.25mg tid（每2周加倍）；目标剂量50mg tid
依那普利：起始剂量2.5mg bid 目标剂量10mg bid
培哚普利：起始剂量2mg qd 目标剂量4-8mg qd
贝那普利：起始剂量2.5mg qd 目标剂量10-20mg qd
缬沙坦： 起始剂量40mg qd 目标剂量160mg bid
坎地沙坦：起始剂量4mg qd 目标剂量32mg qd
沙库巴曲缬沙坦：
4.注意事项：发生血管神经性水肿患者终生禁用ACEI。
患者由服用ACEI/ARB转为ARNI前血压需稳定，并停用ACEI 36 h
三、β受体阻滞剂
1.适应证：相对稳定的HFrEF患者均应使用β阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受（Ⅰ，A）
2.禁忌证：（1）心原性休克（2）病态窦房结综合征（3）二度及以上房室传导阻滞（无心脏起搏器）（4）心率<50次/min（5）低血压（收缩压<90 mmHg）（6）支气管哮喘急性发作
3.常用药物：
琥珀酸美托洛尔：起始剂量11.875-23.75mg qd每2-4周加倍 目标剂量190mg qd
比索洛尔： 起始剂量1.25mg qd 2-4周剂量加倍 目标剂量10mg qd
卡维地洛： 起始剂量3.125mg bid 目标剂量25mg bid
酒石酸美托洛尔：起始剂量6.25mg 2-3/日 目标剂量50mg 2-3/日
4.注意事项：
心率<50次/min，或出现二度及以上房室传导阻滞时，应减量甚至停药
尽早使用，NYHA心功能Ⅳ级患者应在血流动力学稳定后使用。
治疗心衰的生物学效应需持续用药2～3个月才逐渐产生
静息心率降至60次/min左右的剂量为β 受体阻滞剂应用的目标剂量或最大耐受剂量。
四、醛固酮受体拮抗剂
1.适应证：（1）LVEF≤35%、使用ACEI/ARB/ARNI和β 受体阻滞剂治疗后仍有症状的
HFrEF 患者（Ⅰ，A）
（2）急性心肌梗死后且LVEF≤40%，有心衰症状或合并糖尿病者（Ⅰ，B）。
2.禁忌证：：（1）肌酐>221 μmoL/L(2.5 mg/dl）或eGFR<30 ml·min-1·1.73 m-2；
（2）血钾>5.0 mmol/L；
（3）妊娠妇女。
3.常用药物：
螺内酯：初始剂量10～20 mg qd 2周加量 目标剂量20～40 mg qd。
依普利酮：初始剂量25 mg qd 目标剂量50 mg，1次/d。
4.注意事项：
用醛固酮受体拮抗剂3 d和1周监测血钾和肾功能，前3个月每月监测1次，以后每3个月1次。
螺内酯可引起男性乳房疼痛或乳房增生症（10%），为可逆性。
血钾>6.0 mmol/L 或eGFR<20ml·min-1·1.73 m-2应停用。
五、伊伐布雷定
1. 适应证：NYHA 心功能Ⅱ～ Ⅳ级、LVEF≤35%的窦性心律患者，合并以下情况之一可加用
伊伐布雷定：
（1）已使用ACEl/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，β受体阻滞剂已
达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍≥70次/min（Ⅱa，B）；
（2）心率≥70次/min，对β受体阻滞剂禁忌或不能耐受者（Ⅱa，C）。
2.禁忌证：（1）病窦、窦房传导阻滞、二度及以上房室传导阻滞、治疗前 心率<60次/min；
（2）血压<90/50 mmHg；
（3）急性失代偿性心衰；
（4）重度肝功能不全；
（5）房颤/心房扑动；
（6）赖心房起搏。
3、应用方法：起始剂量2.5 mg bid 2周后每次剂量增加2.5 mg，使患者的静息心率控制在
60次/min左右，最大剂量7.5 mg，2次/d。
4.注意事项：（1）伊伐布雷定通过特异性抑制心脏窦房结起搏电流（If)，减慢心率。
（2）SHIFT研究显示伊伐布雷定使心血管死亡和心衰恶化住院的相对风险降
低18%，患者左心室功能和生活质量均显著改善。
（3）最常见为光幻症和心动过缓。如发生视觉功能恶化，应考虑停药。
心率<50次/min或出现相关症状时应减量或停用。
六、洋地黄类药物
1.适应证：应用利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，仍持续有症
状的HFrEF患者（Ⅱa，B）。
2.禁忌证：（1）病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞患者；
（2）心肌梗死急性期（<24 h），尤其是有进行性心肌缺血者；
（3）预激综合征伴房颤或心房扑动；
（4）梗阻性肥厚型心肌病。
3.常用药物：
地高辛0.125～0.25 mg/d，老年、肾功能受损者、低体重患者可0.125 mg，1次/d或隔天1
次，应监测地高辛血药浓度,建议维持在0.5～0.9 μg/L。
西地兰：值得注意的是，“西地兰”在国内常用，但主要用于急性心力衰竭，在此不加赘述。
4.注意事项：
（1） 最常见为室性早搏，快速性房性心律失常伴有传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现；
（2）该药物可引起神经精神症状（视觉异常、定向力障碍)，应引起注意；
（3）洋地黄类药物毒副作用在低钾血症时更容易发生，检测血钾非常重要。