甲状腺结节超声恶性危险分层中国指南：C-TIRADS 解读
C-TIRADS词典术语
（一）灰阶超声
1.位置 (location)：指结节在甲状腺的空间分布。将甲状腺每侧叶分为上、中、下三个区域，加上峡部，整个甲状腺共7个区域。
2.方位 (orientation): 方位等同于形态(shape)，指结节的长轴与皮肤回声带的关系。建议在准确测量的基础上判断，但目测评估也可接受。
①垂直位 ：指在横切面或纵切面评估时，结节长轴与皮肤倾向于垂直，结节的前后径大于左右径或上下径。
② 水平位:指在横切面或纵切面评估时，结节长轴与皮肤倾向于平行，结节的前后径小于/等于左右径或上下径。
3.边缘 (margin): 指结节的边界或界限。根据清晰程度和规则程度来评估结节的边缘。
①光整：边缘呈境界清晰、光滑完整的曲线状;
②不规则：边缘呈毛刺状、成角或微小分叶状;
③模糊：结节的边界难以与周围甲状腺实质相区分;
④甲状腺外侵犯：结节累及甲状腺包膜，导致甲状腺包膜破坏，严重时侵犯毗邻软组织和 (或)血管。
4.声晕 (halo)：指结节周围环绕的低回声或无回声区。
①有声晕 ：按照声晕的厚度，可将声晕分为薄声晕和厚声晕；按照声晕厚度的均匀性，可将声晕分为厚度均匀声晕和厚度不均匀声晕。
②无声晕。
5.结构 (composition)：指结节内实性成分和囊性成分的构成状况。
①实性 ：结节完全由实性组织构成，不含任何囊性成分;
②实性为主：实性成分占结节的50%以上;
③囊性为主 ：实性成分占结节的50%以下;
④囊性：结节完全或几乎完全呈囊性，囊壁薄，内部可出现纤细分隔，可出现沉积物;
⑤海绵状：结节由大量微小囊腔构成，但无实性组织。
6.回声 (echogenicity): 指结节的实性成分相对于甲状腺实质及颈部带状肌的回声水平。
①高回声 ：回声高于周围甲状腺实质;
②等回声：回声和周围甲状腺实质相似;
③低回声：回声低于周围甲状腺实质;
④极低回声 ：回声低于颈部带状肌;
⑤无回声 ：见于囊性结节。
7.回声质地 (echotexture): 指结节实性区域回声的一致性和多样性。
①均匀 ：结节实性区域回声表现一致;
②不均匀 ：结节实性区域回声表现多样化。
8.局灶性强回声 (echogenicfoci)：同一结节可出现以下局灶性强回声中的一种或几种。
①微钙化：小于1mm的点状强回声，后方可不出现声影，也可出现声影;
②彗星尾伪像 ：出现在结节囊性或实性区域的点状或短线状强回声，后方出现逐渐减弱的多条平行强回声，属于混响伪像的一种类型，大多由浓缩胶质所致;
③ 意义不明确的点状强回声 ：小于1mm 的点状强回声，后方无声影，也无彗星尾伪像，难以判断是微钙化还是浓缩胶质或其他成分;
④粗钙化 ：大于1mm的强回声,通常伴有声影;
⑤周边钙化：钙化位于结节的边缘区域，可以呈连续或断续的环形或弧形，占据结节边缘的1/3以上;
⑥无局灶性强回声。
9.后方回声特征 (posteriorfeatures): 指结节后方回声水平的改变，反映了结节的声衰减特征。
①增强：结节后方的回声高于同一深度周围组织的回声;
②衰减：结节后方的回声低于同一深度周围组织的回声;
③无改变：结节后方的回声类同于同一深度周围组织的回声；
④混合性改变：结节后方的回声呈上述回声类型的混合。
10.大小 (size)：分别测量结节的前后径、左右径和上下径。测量值应精确到0 .1mm。如果结节出现声晕,结节测量时应该包括声晕。应沿结节的长轴测量其最大径，然后测量与其相垂直的另一个径线。
(二)彩色/能量多普勒超声成像
根据血管在结节内部的空间分布，可以把结节的血管分为边缘血管和中央血管。根据两种类型血管的有无与组合，可以将结节的血供类型分为5型。
①无血管型: 结节内未见血流信号;
②边缘血管型: 只显示边缘血管,中央血管不显示;
③边缘血管为主型:主要显示边缘血管,中央血管稀少;
④中央血管为主型: 主要显示中央血管,边缘血管稀少;
⑤混合血管型: 边缘血管和中央血管丰富程度相似。
意义: 有关结节多普勒超声血供特点的研究很多，结论不一，所以血流显像对于结节良恶性鉴别的意义存在争议。
(三)超声弹性成像
超声弹性成像对于甲状腺结节的评估必须与结节的形态学特性相结合进行综合判断。根据结节硬度，可分为3型:
①质软 (soft);
②质中 (intermediate);
③质硬 (hard)。
意义:恶性结节倾向于质硬，良性结节倾向于质软。弹性成像对于甲状腺结节诊断具有一定价值,也有争议。应变弹性成像用评分法或应变比法来判断结节的软硬度，但评分的方法还没有达到统一。
(四)超声造影
超声造影对于甲状腺囊性或囊性为主结节囊液吸收后改变的诊断意义较大,但需与病史相结合进行综合判断。
①无增强: 结节的全部或大部分区域无增强;
②稀疏点-线状增强: 结节的全部或部分区域出现稀疏点-线状增强;
③低增强: 结节的增强低于甲状腺实质;
④中等增强: 结 节的增强等同于甲状腺实质;
⑤高增强: 结节的增强高于甲状腺实质。
意义: 甲状腺囊性或囊性为主结节的囊液吸收后,常出现类似乳头状癌的灰阶超声特征。超声造影如果显示结节的全部或大部分区域无增强或稀疏点-线状增强,对于诊断这类良性结节具有良好的特异度，灵敏度相对较低。
★核心要点★
专家委员会采用计数法建立，即通过计数上述可疑超声特征的个数得到分值，如果存在彗星尾伪像，则将总分值减去1，根据最终的分值得到结节的风险分层（表1、图1）。
表1 基于计数法的C-TIRADS
图1 以计数法建立的中国甲状腺超声报告与数据系统 (C-TIRADS)分类
注意事项
甲状腺结节的处理建议
(1)TIRADS 1类
无需处理结节相关问题。
(2)TIRADS 2类 (恶性可能0%)
无需FNA。如果是囊性结节，囊肿过大导致压迫症状或出现美容问题时，可以超声引导下进行囊液抽吸。如果细胞学证实为良性囊肿，可给予化学消融治疗]。如果是囊实性结节导致症状或出现美容问题时，可有以下治疗选项:
①选择外科手术治疗;
②如果患者拒绝手术，可以在活检确认结节为良性时，进行超声引导下热消融减瘤术，甚至是消融灭瘤术;
③如果结节过大压迫气管导致气管明显塌陷和变形时，原则上不建议热消融治疗。
(3)TIRADS 3类 (恶性可能<2%)
无需 FNA。如果结节过大导致压迫症状或出现美容问题时，在活检证实为良性的前提下，参考2类结节的处理原则。
(4)TIRADS 4A 类 (恶性可能2%~10%)
①如果结节>15mm, 建议超声引导下FNA;
②多灶性、被膜下生长、气管或喉返神经累及是影响乳头状癌预后的重要因素，因此如果为多灶性4A类结节、或紧邻被膜、气管、喉返神经、则>10mm时可考虑超声引导下FNA;
③≤10mm的单灶结节，如果不紧邻被膜、气管或喉返神经,可以选择随访;
④如果结节过大导致压迫症状或出现美容问题，在活检证实为良性的前提下，参考 TIRADS3类结节的处理建议。
(5)TIRADS 4B类 (恶性可能10%~50%)
①如果结节>10mm，建议超声引导下 FNA;
②如果结节紧邻被膜、气管、喉返神经、或为多灶性4B 类结节，则 >5 mm 时可考虑超声引导下FNA;
③<5 mm的紧邻被膜、气管或喉返神经的结节、多灶性4B类结节是否需要活检，需综合考量活检医生的手术技能和患者的焦虑程度;
④≤10 mm 的单灶结节，如果不紧邻被膜、气管或喉返神经，在充分知情同意的情况下，可以选择积极监控策略。
(6)TIRADS 4C类 (恶性可能50%~90%)处理建议同4B类结节。
(7)TIRADS 5类 (恶性可能>90%)处理建议同4B类结节。如果颈部出现典型甲状腺癌转移性淋巴结，在技术上不存在困难的前提下，同侧甲状腺内任意大小的最可疑结节需行超声引导下FNA。
(8)TIRADS 6类 (FNA 证实为 Bethesda 6类的结节；粗针活检证实为恶性的结节)。
备注：甲状腺细针穿刺细胞学活检结果病理报告应采用Bethesda系统。分为6类：无法诊断/不满意（Ⅰ类）、良性(Ⅱ类)、意义未确定的异型性/意义未确定的滤泡性病变(Ⅲ类)、滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤(Ⅳ类)、可疑恶性(Ⅴ类)、恶性(Ⅵ类)。
报告系统
报告应该简洁明了，重点突出。简述甲状腺回声质地，着重描述结节的超声特征，最后给出评估分类和处理建议。使用词典中提供的术语来描述靶结节超声特征，术语前不要使用修饰语。没有必要使用全部的术语来描述结节，但应该使用确定 C-TIRADS分类的5类术语，即方位、边缘、结构、回声和局灶性强回声。使用上述5类术语详细描述每侧叶和峡部 C-TIRADS分类最高的结节，有时还需描述最大的结节。为了便于随访和确定是否需要行 FNA，需要详细描述靶结节的位置和大小。当结节毗邻包膜时,需描述结节和包膜的距离信息。
欢迎大家推荐和使用中国版本 C-TIRADS分类