陈刚大夫讲糖：在实战中再次认识“降基础血糖药量不足”
胰岛功能一点没有的典型1型，要怎样用胰岛素？
那就要知道正常人的胰岛素是咋样的。
正常人的胰岛素分泌模式是怎样的？
我们可以概括为“基础胰岛素分泌”和“餐时胰岛素分泌”。
基础胰岛素分泌，是指24小时胰岛细胞持续脉冲式分泌的微量胰岛素，也指空腹状态下的胰岛素分泌，该过程并不依赖于进食刺激。
基础胰岛素通过抑制肝糖原分解、糖异生来减少葡萄糖产生，维持周围组织器官（大脑、肌肉等）对葡萄糖的利用。它与胰腺系统分泌的胰高血糖素互相作用，是血糖调节的主要环节。
我们身体的代谢需求，还需要很多胰外系统激素，如肾上腺素、糖皮质激素、甲状腺激素、生长激素，绒毛膜促性腺激素等等，这些激素在我们人体的不同时期会出现很大差异上的变化，比如生气时、儿童生长期、孕期，也包括一些激素的异常过度分泌，如甲亢等。这些激素的分泌也都对能量代谢产生影响，那就是有一定的升糖效应。当我们的胰岛功能足够强大，能够应对这些升糖激素而被动分泌相对应的胰岛素时，我们的基础血糖就可以稳定在正常水平。
对于正常人，由于昼夜规律的影响，我们身体分泌的肾上腺素、生长激素、糖皮质激素、甲状腺激素等，也存在一定的节律性，于是我们的胰岛素基础分泌也就拥有了同样的节律。它就体现为大家经常看到的胰岛素基础分泌“双谷双峰”上。如下图。
当基础胰岛素分泌不够强大，在应该出现高分泌而不能完成的时候，此时的血糖就会升高。这就是临床上经常提到的“黎明现象”和“黄昏现象”。
这种“谷峰值”的差异，在不同人、不同年龄，也可能存在很大的差异。如在老年人就不很明显，而在消瘦体型或生长期或过度肥胖的糖友身上，就可能比较突出。而且这种差异，在同一人身上的不同时期也会有所不同，比如女性的月经周期。
为了血糖的达标，糖友就需要更加合理的胰岛素作用曲线。在不考虑胰岛素抵抗的基础上，调整不同时段基础胰岛素的剂量就是最重要的内容。
如果使用胰岛素泵，糖友就能充分体会到这两个“谷峰”值的变化。对于胰岛功能极差的1型儿童糖尿病，由于生长激素高分泌的因素，夜间“谷值”剂量与凌晨“峰值”剂量的差距会增加到3--4倍，用以满足身体发育的需要（既要长身体，又要血糖“差不多”）。
但是，由于一般胰岛素泵设定的基础率也是相对固定的，应对我们每一天“喜怒哀乐”等应激激素分泌的波动，也会存在较大的“不协调”，这种表现常常也是血糖变脆的主要原因。
“闭环”，在一定范围内解决了这种血糖变异。即可以让基础率在一定范围内根据血糖数值及“变化趋势”进行自我调整，从而避免过高的血糖出现，而当发现血糖低于一定范围，则自动停止基础胰岛素的持续泵入-------这就是高科技。
但是，胰岛素泵乃至“闭环”这种高科技产品，并不是所有糖友都能接受的或用得起的。
选择皮下注射，每日4针或许仍然是1型糖友最常用的胰岛素治疗方式。
每日4针胰岛素注射，一般是三餐前使用“餐时胰岛素”，常用的药物是“R”或“速效胰岛素类似物”（诺和锐或优泌乐，或谷赖胰岛素）；睡前注射一针中效“N”或者“长效胰岛素类似物”（甘精或地特胰岛素）。
今天就说说这种方案可能存在的弊端：三餐速效胰岛素类似物，睡前一针长效胰岛素类似物（甘精胰岛素）。如果您也使用这样的4针方案，不妨带一次动态看看。
因为这几天就有这样的一个糖友住院。
任何胰岛素进入体内，都会以它固有的作用形式进行发挥。当甘精胰岛素剂量偏小，或体型消瘦，注射部位接近肌肉层，或注射腹部等等，其作用时间都不会如说明书一样“平稳无峰，覆盖24小时的”。于是就会出现睡前注射的长效胰岛素类似物到下午晚餐前的时候，作用也会明显减弱。
中餐前注射的速效餐时胰岛素，其作用高峰在1-3h，作用常常不够强大的覆盖到餐后4-5h。于是，在晚餐前就会出现中餐前速效胰岛素的作用几乎消失而前一天睡前注射的长效胰岛素类似物作用也很微弱的情况，如果患者的自身胰岛功能很差，就难以出现生理需要的“第二峰值”，临床上就会出现中餐后1-3h血糖良好（没有低血糖）而晚餐前2-3-4h血糖逐渐升高的现象。
入院第二天的血糖状况
这个糖友晚餐前血糖一度爬升到20mmol/L。
在我关于空腹高血糖三大原因的那篇文章中，提到了“降低基础血糖的药量不足”，其实说的就是这个道理。
更长效的胰岛素“德谷胰岛素”已经问世，但是我并没有选择它。一是我们这里还没有这种药物，不易购买；其次就是我的理念，更长久的平稳无峰是没有办法模拟自然需要的两个“谷峰值”的。
我让她起始试用中餐前加用一次中效N。中效胰岛素起效常常在1-2h以后，高峰会维持在5-7h，作用时间可以维持到12-14小时之久。
我的建议是：中餐前的速效先减少1-2单位，中效起始4单位，晚餐前的速效由于正好也落在中餐前注射的N作用上，所以减量2-3单位。
用药如用兵。
当血糖良好时，她中餐前使用的速效与中效两次注射，我或许会推荐她换成一定比例的预混胰岛素类似物（25/75；30/70 ;50/50）。只是或许而已。
她放学在家，难免睡懒觉。第一天到医院检测的时候，时间刚到8点半，尿酮体2+，血糖高达21mmol/L。我告诉她，以后没有极特殊情况，不要到医院检测空腹血了。因为你早餐吃晚了，早餐前的胰岛素就肯定注射晚了，“黎明现象”足以让毫无胰岛功能的你“瞬间酮体出现”，即使睡前注射了长效胰岛素类似物，它也赶不上“黎明现象”升糖激素的节拍，就让它交给一部分早餐前的“大剂量”来完成吧。
真好，7点前打针、吃饭，早餐前血糖没有再超过8mmol/L。
我让她佩戴“瞬感”，让她实时观察血糖升高的节点。黎明现象和昏黄现象原来那高高昂起的头都在慢慢被降服。
我还告诉孩子妈妈，要自己用心计算每餐的含糖量，并记录下来。用一段时间的食物（每餐葡萄糖总量）计算、餐前胰岛素大剂量以及“用餐前血糖和餐后3-3.5h左右的血糖落差”来评估，慢慢总结三餐时“碳水化合物：胰岛素”的量化关系。
餐时胰岛素，就是解决就餐后葡萄糖进入血管，然后及时有效转换成糖原储存的，胰岛素的这个作用也要与食物中葡萄糖的量以及其吸收曲线“完美匹配”才是最好。
这些都是理论上的完美状态。
当不具备更好的设备，不具备更强的抗糖技巧，血糖目标就先制定的宽一些，我为之制定的近期目标：1、没有严重低血糖；2、尽量在一段时日之内让日渐高血糖消失，这个高血糖原来是有20mmol/L还多的时候，现在已经不超过16mmol/L了，如果能把最高血糖尽量控制到13mmol/L，日间绝大部分时间血糖控制在4--10之内，那将是多么美好的事。
大家也要记住：分析高血糖与低血糖，一定要看其发生时间，要分析是基础胰岛素的问题还是餐时大剂量的问题。在很多时候，同样适用这个法则：先调基础，再调餐后。
如果血糖有高有低，先解决低，再顾及高。（陈刚抗糖语）
她还没有汇报更好的结果给我。但是，她已经体会到了原来在很多“大医院”住院时没有体会到的感受。
这张图，它给您的提示至少是：抗糖，我是认真的！
如果能够看懂这张图加上文字，对于儿童1型糖友的胰岛素注射于血糖分析，肯定很有意义。因为，有时候理论真的很重要。
好的结果，有时候是顺理成章的事。
（没有严重低血糖发生，多次监测提示，这个瞬感有点偏低，但是波动已经明显减少了）
理论理解有点难，我的很多文章都是这样，或许更适合刚入内分泌领域的新同学学习，也会有糖友能理解的，因为我认识的抗糖高手真的很多。但愿也有您。
新春了，却因“武汉”不能放假。作此文算作结尾，顺祝大家新春快乐！