陈潮祖：《伤寒论》真武汤适用的症状与病机
陈潮祖：《伤寒论》真武汤适用的症状与病机
锦绣华年
2020-06-02
导读：陈潮祖（1929-2018），四川省宜宾人，着名方剂学专家，成都中医药大学方剂学科奠基人，其代表作《中医治法与方剂》刊印90余万册，该书问世后迅速被日本、韩国翻译出版，流传海外，陈老在着作中提出了创造性地提出了“五脏宜通”和“膜腠三焦”等新见解，在中医学术界有着重要影响。
本文为陈潮祖教授1996年讲授真武汤的文字整理稿，对于我们进一步认识与掌握真武汤的临床运用很有启发与帮助。
《伤寒论》真武汤适用的症状与病机
伤寒论中用真武汤的有两条论述：
82条“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲僻地者，真武汤主之”。
316条“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之”。
上述两条反映出真武汤的方证，于心肝脾肺肾五脏都有临床的征象。我（陈潮祖）用于临床又有补充，总共有：见于本脏；滞留体表；脾肾同病，升降失调；壅滞肝经；水气凌心；水泛高原；上干清阳，壅阻七窍；气化不行，湿滞经脉；共8大类，共42个征象。
没有哪个是主症，任何症状都可以用。但是，它的病机是相同的，也就是说这些临床证象都是少阴阳虚，水液失调，痰饮水湿，阻滞三焦的临床征象，这就是它的基本病理。
病机详释
真武汤对应的病机即：少阴阳虚，水液失调。
少阴阳虚：这个方治疗的既不是肺的宣降失调，也不是脾的枢机不运，而是少阴阳虚，肾阳为先天根本，少阴阳虚会出现四种病理改变，和气血津精这四种基础物质有密切关系。
肾阳虚不能化气。人身的五脏阳气都根于肾中真阳，真阳一虚就可能影响五脏。张景岳“五脏之伤,穷必及肾”，就是因为肾化精为气，化精为血，化精为津。
肾病及脾，阳气虚衰，脾肾虚寒，则寒邪凝结而滞，出现腹中痛。肾病及肝，肝主身之筋膜，阳气虚衰，则不能温煦筋膜，出血肌肉瞤动、头目眩晕、呃逆即膈肌痉挛这些肾病及肝的症状。
肾病及心，心肾少阴阳虚并提，分别为手、足少阴。肾阳虚后最易引起心阳虚，出现心悸怔忡。肾病及肺，肺合皮毛主表。肾阳虚后，卫外阳气不足，卫外不固，则出现体常自汗、畏寒惧冷、易患感冒、风丹瘾疹。
肾阳虚不能化血。肾主骨生髓，骨髓是具有造血功能的，但真武汤无法应用于阳虚不能化血。
肾阳虚不能化水津为气，此为治疗重点。阳气虚衰后不能蒸腾气化，水液停聚，生理性水津变为病理性产物，痰饮水湿四大类均可用真武汤。有如下征象：
①水湿停聚阻滞，如小便不利不通，湿滞体表的酸软重痛，水气凌心的心悸怔忡，水泛于肺的咳嗽气喘，饮闭五官七窍等。②水液失调后水液升降混乱，如阴囊潮湿、带下清稀、泄泻、呕吐。③津液出入失常，太过如体常自汗；不出则水肿、大便闭结。
肾阳虚不能化精。肾阳虚不能化谷精为阴精，也不能化阴精为阳气。
肾中所藏真阴、真精由谷精转化而成。很多人50岁后发胖，说明代谢功能走向衰弱，不能把水谷精微迅速转化为其他能量，谷精就停留在半表半里的腠理，既不能化谷精为阴精，又不能化水津为水气，则脂凝、肥胖，腹大。
肾阳虚水液停滞，水湿下流，顺少阳三焦下流前阴、输精管。精藏于肾，遇到病理产物如湿浊占据输精管的位置，再加上输精管松弛，则迫精外泄，出现遗精、滑泄，精关不固。
水液失调：水津在体内升降不息，有赖于肾阳的蒸腾气化。只有肾阳把水津蒸腾，完全化为水气，才能到达五脏六腑，四肢百骸，才能成为濡养肢体、形骸、五官、七窍、五脏六腑的一种基础物质。水液在体内运行，有两个基本条件：一有赖五脏协同。二有赖少阳三焦的通路，才能到达五脏六腑，四肢百骸。故少阴阳虚，水液失调，则痰饮水湿则会阻滞三焦而诸症生矣。
方证辨证诊断依据
一般人无齿痕，舌体变大则舌体抵齿后产生齿痕。人体的基础物质为气血精，气盛血多时舌体不会变大。水湿行于腠里三焦，无处不有，无所不到，只要稍有水湿阻滞就变胖，其他地方也要变胖，但舌体变大相对客观，易于观察。
舌质淡则表明是阳虚没有热象，舌胖表示水湿阻滞少阳三焦。舌淡胖有齿痕说明阳虚不能化气，水湿阻滞少阳三焦，所以说望而知之谓之神。
临床望舌体、舌苔都是很重要的诊断指征。临床上真武汤证，舌苔淡要用，舌苔黄也用，舌苔白滑更是阳虚，苔无常色，脉无定体。
典型病案
病案一：某男，满舌苔焦黄如栀子染色，咳嗽痰多。因怕肺上有热，温胆汤加黄芩连翘银花。第二周复诊，无效。又查舌胖嫩，这次开真武汤。第三周复诊，自述大为好转，舌苔也不黄了。
按：少阳三焦阳气阻滞，阳气郁结在里不能宣发，郁而发热则舌苔黄。温阳后水液流通，反而舌苔变淡。
病案二：某男，舌苔黄厚腻，用达原饮后舌苔仍腻。再用真武汤加草果、槟榔、厚朴，加行气药木香、乌药，气行则湿行。第二周复诊，舌苔干净，舌体变淡，真相显露。
按：舌体淡胖有齿痕为真武汤证判断标准，舌苔白滑可放心大胆用真武汤，舌苔黄则要反复琢磨，是否为阳虚水湿阻滞后有热。脉无定体何解？一般来说少阴阳虚脉应沉迟弱，但临床弦脉较多，脉弦则为有饮，慢到40多次或快到100多次，均可用真武汤。所以说脉无定体，苔无常色。
治法与方义
这个方所体现的治法为温阳化气行水，化气则可行水。阳虚则温阳；气化不及，既不能转化阴精为阳气，又不能转化水津为水气，则要化气。治疗阳气虚衰，水液失调，温阳化气则两者兼顾。
真武汤组成：附子一枚，白术二两，白芍、生姜、茯苓各三两。
方义：附子温阳化气。温少阴心肾之阳，肾阳得温则气化得行，阳气恢复则气化功能逐渐恢复。白术温脾除湿，水液的运行有赖于肾阳的气化，脾气的转输，肺气的宣降，肝的疏泄。附子虽温阳化气，但仍需依赖白术的健脾除湿，生姜的温胃散水，使脾输转津液的功能恢复，使脾能散精，上归于肺。
生姜除了温胃散水，还可解表。肺主皮毛，生姜辛开，有开宣肺气的作用，启上闸以开水源；再用茯苓通调水道，使水液下输膀胱。白芍考虑肝的疏调问题。
五脏之道皆出于经髓，五脏六腑的管道都由肝主之筋膜构成，如果管道稍有紧张痉挛，则会引起气血津液不流通。肾脏系统肾小球、肾小管、输尿管，都是经隧和管道，肾小球、肾小管稍有紧张痉挛，则引起水道不通。白芍通顺血脉，柔肝缓急，缓解经隧的紧张痉挛，管道得以拓宽则水液畅通无阻。
真武汤命名有深刻含义，取真武为北方镇水之神。虽是治疗少阴阳虚，气化不行的方剂，但方剂结构却涉及心肝脾肺肾五脏。
附子温心肾之阳，白术健脾除湿，生姜辛开肺气，白芍柔肝解痉。心肝脾肺肾五脏协同配合，共同化气行水，通过调整五脏功能来调整水液失调。
临床运用
前列腺肥大
主症为小便不利。一般男子50岁后，前列腺如肥大后小便不畅。少阳三焦半表半里，如水湿阻滞在少阳三焦，阻滞在哪里，哪里就出现肥大。水液阻滞在前列腺，则前列腺肥大继而压迫输尿管，小便不通畅。
既知是少阴阳虚气化不行，水湿阻滞于经隧出现肥大，则用真武汤温阳化气行水，功能恢复，水液正常流通运行，肥大的症状减轻。
病案一：中年人，小便不利，西医诊断为前列腺肥大，用真武汤后小便畅通。因此，不管水液阻滞在何处、是何症状，只要诊断出来是阳虚、水湿阻滞，即可用真武汤。
病案二：学生，每日遗精，遗精时无知觉，舌质淡微胖。用真武汤加五味子、龙骨，几服后，1月只遗精3次。
遗精
遗精的主因有二：一是经隧松弛，二是水湿阻滞。用真武汤解决水湿阻滞，再加点固涩的药解决经隧松弛，则遗精可好。
肥胖病
脂油内结应该用真武汤温阳化气，恢复功能，而不是用饥饿疗法或泻药。
病案：女病人，身高不足1.6米，体重86公斤，走不了路，需两位家属搀扶看病，几乎无法进门，用真武汤一月，减8公斤。
心动过缓
正常人心率六、七十左右，运动员五十次算正常的。我不是运动员，年轻的时候脉只有一分钟五十次，心率慢。用真武汤方加人参治疗心动过缓。如有心悸，可用真武汤温阳化气行水，解决水气凌心的问题。然后加人参，也就是参附汤合用去强心，则可治心动过缓。
阵发性心动过速
阵发性心动过速也就是怔忡，心跳加快。
病案：某男：77年，宜宾吴某，以前好饮茶，现不能饮。阵发性心动过速，最快达1分钟160次，发作时身软，人事不省，持续几小时；发过后人软近1周才能动，每月发作1～2次。不发作的时候心率只有50多次，说明有阳气不足。
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病机为水气凌心，用真武汤加己椒苈黄丸利尿行水，几付后单用真武汤加人参、黄芪，1个月后停发。观察4个月未复发。
文源：摘自中国中医药报第五版，2019年11月11日。作者/袁涛、李海铨、席大章