这 3 个病例表面都是胸痛，实际上......
本文作者：山东大学齐鲁医院 唐梦熊
病例1
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1例34岁男性，突发胸痛5小时于凌晨就诊。
简单询问病史：患者饱餐饮酒后发作胸痛，伴后背部痛，伴大汗、乏力，疼痛性质难以描述，自服“速效救心丸”治疗，疼痛持续不缓解，既往长期吸烟史10年×20支/天，高血压病史5年，未规律治疗。否认出血史及过敏史；母亲有脑梗死病史。
查体：心率62 bpm，血压（左臂）146/74 mmHg（右臂）153/80 mmHg，呼吸24次/分，血氧饱和度99%（吸氧5 L/min）。神清合作，急性面容，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心音有力，律齐，心尖区可闻及2/6级收缩期杂音，腹软，无压痛，双下肢不肿。
入院心电图：窦性心律，62次/分，II、III、avF导联ST段抬高0.1~0.2 mv，V4~V6导联T波倒置。
病例2
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1例52岁中年男性患者，因“反复胸痛3天，再发1次”就诊于我院急诊。3天前，患者出现静息状态下胸骨后疼痛，紧缩感，持续约3分钟，休息后自行缓解。近3日，每日发作2~3次。2小时前，患者再次发作胸痛，持续时间延长，就诊于社区医院，给予“单硝酸异山梨酯”泵入10分钟后，症状缓解转入我院。
体格检查除心界稍左大外，未见其他异常。胸片提示双肺野清晰，心影饱满，纵隔未见增宽。急诊心电图提示：窦性心律，ST-T改变（V1~V3导联T波双向，V4导联T波倒置），未见ST段偏移。心肌标志物未见异常。
病例3
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1例55岁女性，1个月前，患者外伤发生左足跖骨骨折，外院予石膏/支具外固定，未绝对卧床。20天前，患者下班途中上一层楼梯后感气促，休息后缓解，未重视。近期患者晨起洗漱过程中突感胸痛、胸闷、心悸伴短暂意识丧失，意识恢复后患者仍感胸闷、心悸遂于当日至医院急诊就诊。
既往有左下肢静脉曲张病史3~4年，无高血压，体检发现血小板减少数年，此前体检显示血小板计数 85×109/L，未行诊治。
急诊心电图 窦性心动过速，不完全右束支传导阻滞，Ⅰ、aVL导联S波，Ⅲ导联出现q波并T波倒置。
病例1：主动脉夹层
病例2：急性冠脉综合征
病例3：肺栓塞
这3个病例，表面都是胸痛，实则大不相同，“急性胸痛三联征”，临床大敌！
概 述
急性胸痛是指原发于胸部或放射至胸部的急性疼痛，是急诊内科最常见的症状之一，数据显示，急诊内科5%~20%患者主诉为胸痛。而急性胸痛病因复杂、确诊难度大、有可能预示严重的不良预后，因此及时诊断具有特别意义！
急性胸痛的临床评估
急性胸痛临床表现差异大、病因多样复杂、危险性差异大、时间依赖性强。临床上如何快速判断，无疑常常是一个挑战。
患者就诊时，接诊医生需做到以下三点：
详问和胸痛相关的病史；
全面而有重点的体格检查；
有目的进行辅助检查；
三者结合，以尽量得到快速诊断。
临床表现
病史的询问过程中，临床上低年资大夫常易忽视全面详细现病史的询问环节，建议对急性胸痛患者，需要无遗漏采集患者胸痛具体部位、程度、性质、诱因、持续时间、缓解因素和伴随症状等，这对诊断和鉴别诊断具有非常重要的意义！
此外，胸闷和胸痛虽症状不同，但病因可能重叠，因此胸闷患者应等同胸痛对待。
对主诉胸痛就诊的患者，首要任务是快速检查患者生命体征，同时简要收集与胸痛相关的病史，随即快速查体，迅速判别是否存在危险性或者具有潜在的危险性，以决策是否需要立即对患者实施抢救。
对于生命体征异常的胸痛患者，包括神志模糊和/或意识丧失、面色苍白、大汗及四肢厥冷、低血压（血压＜90/60 mmHg）、呼吸急促或困难、低氧血症[血氧饱和度（SpO2）＜90%]，提示高危，需紧急处理。无上述高危临床特征的胸痛患者，需警惕潜在危险。
辅助检查
急性胸痛患者应在接诊10分钟内行心电图检查，并采集血样，行心肌损伤标志物、D-二聚体、血常规和血生化等检查。对疑诊主动脉夹层、肺栓塞的患者，可行床旁心脏和血管超声、CT血管造影（CTA）检查。常见检查项目介绍如下。
心电图
检查心电图的改变一定要结合病史和心电图的动态变化解读，避免“就图论图”。
心电图ST段抬高的改变常见于以下5种情况：
急性心肌梗死（AMI）；
变异性心绞痛；
急性心包炎；
早复极；
高钾血症患者。
ST段下移常见于缺血性心脏病，也见于非缺血疾病如心肌肥厚劳损、传导阻滞所致继发性改变、二尖瓣脱垂，洋地黄毒副作用、低钾血症和中枢神经系统疾病等。
超声心动图
室壁节段性运动障碍有助于缺血性心脏病的诊断；升主动脉根部的增宽及内膜片状影有助于大血管疾病的诊断；右心负荷的增重、肺动脉高压有助于肺栓塞的诊断。
胸部放射线检查
胸部放射线检查有助于除外肺部疾病所致胸痛。此外纵隔增宽、肺动脉段凸出、肺血管影的稀疏有助于大血管疾病及肺栓塞的诊断。
肌钙蛋白
对就诊时肌钙蛋白正常者，需动态观察肌钙蛋白水平变化。肌钙蛋白升高并不意味着一定发生心肌梗死，血管原因导致的心肌坏死称为心肌梗死，非血管原因导致的心肌坏死称为心肌损伤。
肌钙蛋白增高不仅见于缺血性疾病如心肌梗死，也见于非缺血性疾病如心力衰竭、心肌炎、应激性心肌病，以及肺栓塞、肾功能不全、卒中等。
D-二聚体
D-二聚体升高主要提示体内凝血及纤溶系统的激活，肺栓塞、主动脉夹层、急性冠脉综合征（ACS）均可导致D-二聚体升高。此外，炎症、肿瘤、创伤等也可致其升高。
血气分析
血气检测对于肺栓塞的诊断有一定帮助。
急性胸痛的病因分类
根据《胸痛规范化评估与诊断中国专家共识》，从急诊处理和临床实用角度，将胸痛分为致命性胸痛和非致命性胸痛两大类，并进一步按病因分为心源性和非心源性疾病（图1）。
分析病因时，需贯彻“降阶梯思维”的原则，先考虑致命性胸痛，其次考虑非致命性胸痛。
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图 急性胸痛的分类和常见病因
来源：中国医学论坛报今日循环