腰椎管狭窄症【临床表现】1.间歇性跛行即...

1.间歇性跛行
即当患者步行数百米后，出现一侧或双侧腰酸、腿痛、下肢麻木、无力以致跛行，但当稍许蹲下或坐下休息数分钟后，又可继续步行，故称为间歇性跛行。研究表明间歇性跛行的发生机制与压迫因素、血液循环障碍及炎性刺激有关。实验研究证明神经功能障碍与神经受压的强度、受压的时间成正比，压迫与体位关系密切。Magnaes研究发现腰椎椎管狭窄症患者体位由屈曲变为伸直时，狭窄处硬脊膜囊内压力逐步升高，到完全伸直时可达88～171mmHg（11.8～22.8kPa），行走时可高达191mmHg（25.5kPa）。这种间歇性的硬脊膜囊内、外压力变化产生对神经根间歇性压迫，是导致神经源性间歇性跛行的原因之一。有学者研究尸体椎管发现，当脊柱从屈曲到伸展时有下列变化：①腰椎管短缩2.2mm，其中所包含的神经组织同样缩短变宽；②黄韧带纤维松弛和横径变宽；③椎间孔变窄。正常腰椎管有充分的间隙允许硬膜和神经根的正常活动，但当椎管有狭窄时，凡能使椎管容积进一步减少的任何因素，均可能阻止硬膜和神经根的收缩和伸展。在站立或行走时，腰椎前凸增加，这样减少了椎管的容积，阻碍神经组织在椎管内的滑动，进而影响它的微循环。Nelson的解释是由于下肢肌肉的舒缩使椎管内相应脊神经根部的血管发生生理性充血，继而静脉淤血以及神经根因受牵拉后而发生微循环受阻，使神经根缺血。在坐位及下蹲时，脊柱前凸减少或变成轻度后凸，椎管容积增加，血液供应及微循环得到改善，症状因而缓解。另外压迫和血液循环障碍可以引起充血和水肿等炎性反应，其过程中产生的炎症介质具有强烈致痛和刺激作用，也是神经源性间歇性跛行的原因。
2.腰部后伸受限及疼痛
由于椎管内有效间隙减少或消失，当腰椎由中立位到后伸时，除椎管后方小关节的关节囊及黄韧带挤向椎管和神经根管外，椎管长度亦缩短，椎孔变窄、椎间盘突向椎管和神经根的横断面增加，以致椎管内压力急骤增高。因此患者后伸必然受限，并由此而出现各种症状。但将腰恢复到伸直位或略向前屈后，症状立即解除或缓解。因此患者不能长距离步行，而骑自行车无妨碍。
3.根性坐骨神经痛
发生在侧隐窝狭窄的患者，但症状不及腰椎间盘突出症明显。而且症状也比较复杂，因为可有多根神经根受压。直腿高举试验常阴性，也可有阳性者，但程度较轻。
【影像学表现】
1.X线片
可测量椎管的中央矢径及横径，其数据大多小于正常人。此外还可以发现腰椎弧度的改变、椎间隙变狭窄、椎体缘骨赘形成、小关节突肥大及椎体滑脱等。这些表现虽均为非特征性的，但必须作为常规检查。
2.脊髓造影
脊髓造影能系统地了解椎管全部管径，显示出椎间盘平面处前后受压的狭窄征象，可见有不同程度的充盈缺损，可能有多处，呈蜂腰状影像。在腰部过伸时，则狭窄更明显。中央椎管狭窄造影时，如完全梗阻可出现显像剂完全中断；部分性梗阻的表现为不同程度的单个或多个充盈缺损；侧隐窝狭窄及神经根管狭窄时，可见神经根显影变短、变淡、扭曲、不显影等改变。
3.CT检查
CT能清晰地显示腰椎的骨性结构，尤其是上下关节突、侧隐窝、硬膜外脂肪、椎间盘等组织结构。近年来螺旋CT的应用，将扫描层距大大缩小，可以很方便地测量侧隐窝、椎弓根峡部、小关节的方向角及大小等骨性组织结构。造影后CT检查（CTM）与单纯脊髓造影比较，显示的异常可增加30%。CTM在显示骨性结构上要优于MRI，有助于制订椎管减压的手术计划。脊髓造影及CTM最适用于动力性椎管狭窄、术后下肢疼痛、严重脊柱侧弯或腰椎滑移、金属内固定置入术后周围情况检查，以及有下肢症状但MRI检查未发现异常情况的患者。
4.MRI扫描
MRI检查由于无创、无电离辐射、可清晰显示椎间盘退变或突出甚至纤维环破裂与否等特点，对腰椎管狭窄症的临床检查效果可与CT和椎管造影相媲美甚至超过后者。一些研究表明诊断符合率达82%～91%；同时，MRI对于确认其他疾患如感染、肿瘤等很有帮助。