亚硝酸盐当做白糖撒入牛奶！记1227次列车03年食物中毒事故

参考资料：成都铁路局客运处编《1980年以来铁路客运事故典型案例汇编》

阜新站站台

2003年1月9日13时33分，一列旅客列车从阜新站（位于辽宁省阜新市细河区的一等车站）准点发车，该列车编组18辆，全部由配属于沈阳铁路局沈阳车辆段的25G型客车车厢组成，执行的是从阜新站至上海站（位于上海市原闸北区/今静安区的特等车站）的1230/1227次旅客列车（由阜新至天津为上行线，车次为1230次；由天津至上海为下行线，车次为1227次）的运行任务，出发时由配属于沈阳铁路局锦州机务段的机车负责担当本务机车的职责，客车乘务由沈阳铁路局锦州客运段某车队包乘某组负责担当。

25G型客车车厢

本厂长绘制的25G型客车车厢等比例侧视图

这列列车是在8时40分在通辽站（位于内蒙古通辽市科尔沁区的一等车站）编组区完成编组并发出的，在列车向阜新站运行的过程中，登车的包乘组对车厢进行清扫和整备工作，在位于机后第8位的餐车车厢中，餐车长在清扫过程中在在餐车后厨门顶柜上发现两袋原车底遗留物（是上一批使用这辆餐车的包乘组留下的），袋身上并没有文字标识。为了确认袋中是什么东西，餐车长打开其中一代用手指蘸蘸一尝，是味精；另一袋打开一看是细细的白色晶体颗粒，这次餐车长没用手指蘸点尝尝，而是凭经验一看认为是绵白糖，遂将这一袋味精和一袋“绵白糖”重新扎好后唤来专门出售牛奶的餐车服务员宿某，将“绵白糖”交给宿某并嘱咐说“这是白糖，你在配置牛奶的时候可以用”。宿某点头答应并将“白糖”收下。

通辽站站台

10月6日6时30分，1227次旅客列车运行在京沪线泰山至滕州区间段的下行正线上（此时的本务机车为配属于济南铁路局济南机务段的机车），此时刚好是乘客一觉睡醒后的早餐时间，宿某在餐车的配餐区调配供乘客早餐饮用的牛奶时想到了餐车长给的那袋“白糖”，随后就在牛奶中加上了一小把“白糖”。随后于6时40分推着餐车前往硬座车厢向乘客销售他刚刚调配好、热腾腾的牛奶。至7时20分（差不多行进至邹县时）一共卖出了27杯牛奶（用容量为200毫升的一次性纸杯装）。

列车上最常见的食品售卖推车都是从餐车推出来的

7时30分，4号硬座车厢内突然骚动起来，有人喊道“有人晕倒了”，原来是乘客马某口唇发紫，满头虚汗地倒在座位上不省人事，众人赶紧通知列车长，列车长赶忙通过列车广播寻求乘客中的医护人员的帮助，医生在经过初步查看症状后诊断是亚硝酸钠中毒（亚硝酸钠中毒症状包括发绀，胸闷，呼吸困难，呼吸急促，头晕，头痛，心悸，血压下降，休克等），指挥列车员用列车上的急救药品和器材对马某进行初步救治，并紧急要求列车前方到站——滕州站（位于山东省滕州市的二等车站）赶紧做好接收中毒乘客的准备。

滕州站站台

7时36分，1227次列车在滕州站停车，乘客马某被抬出车厢交给等候在站台上的120急救医护人员作进一步抢救，7时42分列车从滕州站驶出继续运行。在随后的运行过程中，先后又有6名乘客出现出虚汗、昏迷之类的症状，被移入餐车后经医生诊断也是亚硝酸钠中毒。随后6名乘客先后于8时02分、9时25分和12时13分移交枣庄西站（位于山东省枣庄市薛城区的二等车站）、徐州站（位于江苏省徐州市云龙区的特等车站）和蚌埠站（位于安徽省蚌埠市龙子湖区的一等车站）救治。经过客车乘务组和乘警组的排查，认定中毒源头正是餐车服务员宿某售出的牛奶，剩下的20杯牛奶的购买者要么根本没有喝，要么喝了一口觉得不好喝而没有再继续喝，所以症状不明显。所以在列车于12时31分从蚌埠站开出后没有再出现有中毒症状的乘客。

枣庄西站站台

徐州站站台

蚌埠站站台

7名中毒的乘客中，最先中毒并在滕州站被抬下列车送医抢救的乘客马某最终经全力抢救无效而死亡，其余6名中毒乘客经过枣庄、徐州和蚌埠三地医院的全力抢救而保住了性命。

本次事故构成一起列车食物中毒一般事故。

这次事故由上海铁路局、上海铁路公安局、上海市公安局组成联合调查委员会进行调查。

徐州、蚌埠铁路防疫部门对死者的尸检和中毒乘客的呕吐物提取样本后和上海市公安局刑侦检验部门联合对样本进行检验。检验结果证实7名乘客的症状是典型的亚硝酸钠中毒。在提取了当天在餐车出售的牛奶样本后经过检验也查出了亚硝酸钠成分，原来被宿某加入到牛奶中的所谓的“绵白糖”实际上是亚硝酸钠。

亚硝酸钠颗粒，看上去还真的像绵白糖

当1227次列车于21时29分抵达上海站时，餐车人员已经在列车乘警组的排查下，服务员宿某和餐车长被圈定为怀疑对象。列车到上海后，宿某和餐车长被交由上海铁路公安局审查询问。

坦白从宽、抗拒从严之下，宿某供认是餐车长将一袋亚硝酸钠交给他说是绵白糖，特别告诉他在配制牛奶时可以使用。但宿某没有验证袋中物品究竟是不是绵白糖，而是直接在1月10日6时30分配制牛奶的时候直接加入了一小把。餐车主任供称：他在1月9日8时40分列车完成编组、空车从通辽站开车后在清扫餐车时在餐车后厨门顶柜上发现一袋味精和一袋类似白糖、实为亚硝酸钠的原车底遗留物，他只验证了味精而并没有验证“绵白糖”，就主观的把亚硝酸钠认定成了“绵白糖”而交给了宿某。直接导致了含有亚硝酸钠的毒牛奶售卖出了27杯，造成了7人中毒、其中1人不幸死亡的事故。

根据调查结果，本次事故被认定为沈阳铁路局锦州客运段的全部责任。

1227次列车当班餐车长作为事故的直接责任人，被处以开除路籍，移交司法机关追究刑事责任的处罚。

1227次列车餐车服务员宿某作为事故的直接责任人，被处以开除路籍，移交司法机关追究刑事责任的处罚。

其余负相关管理和领导责任人员（沈阳铁路局锦州客运段段长、书记、分管副段长；车队长、书记；当班列车长、乘警长等）也受到相应的行政处罚。

最后，事故调查委员会总结出了五条事故教训：

1、增强餐车管理人员的食品安全意识，对不明来路的餐料一律封存后统一处理，严禁私自使用。

2、包乘组负责人和添乘干部要加强和规范食品销售管理，严格落实《食品卫生法》，严把食品进货、储存、加工、销售关。

3、客运段各车队要完善安全防范控制措施，落实逐级负责制度，强化对食品卫生安全督促检查。

4、各客运段要强化专业知识培训，完善相关突发事件应急处置预案，提高应急处置能力。

5、各客运段要落实食品安全责任追究制度，对违法违规行为严肃处理。

铁路餐车的食品安全至关重要