肺静脉隔离的技术要领 孙俊华 郑州市心血管病医院 心
肺静脉隔离的技术要领
孙俊华
郑州市心血管病医院郑州市第七人民医院心血管内科孙俊华
心房颤动（房颤）的导管消融治疗近年来取得了飞速发展，从ESC、AHA等房颤相关指南中可以清晰的反映出其在房颤治疗中地位的不断上升。正在开展或者希望开展的中心越来越多。尽管目前房颤的消融术式存在众多争议，但多数学者和电生理中心都将通过环肺静脉线性消融做为核心策略。我中心较早即开展房颤的导管射频消融治疗，其间也经历了漫长而艰辛的探索过程，本文仅就肺静脉隔离的技术要领介绍一些经验和体会，希望能够对正在摸索房颤消融技巧的广大医生有所启发，并与诸多热心于此的同道共勉。
一、解剖结构的准确理解
与其他导管射频消融术一样，对于解剖的准确理解是手术成功和安全的前提和关键。要实现左房的线性消融，就要求医生必须建立起三维的空间想象力，在大脑中形成左房和肺静脉前庭的立体构像，做到“胸中自有丘壑”。
左房位于心脏最后部，脊柱和食道前方，呈不规则球型。左房后壁只包括范围很小的心肌，两侧为向外膨出的左右肺静脉前庭。后前位观察，从左房后壁开始，向右为右肺静脉，再向前为房间隔。向左为左肺静脉，其前方紧邻左心耳，心耳延续至房间隔之间为左房前壁。左上肺静脉前庭和心耳以及右上肺静脉前庭之间自然连续的部分为左房顶。冠状窦心内膜面基本构成了左房的底部。肺静脉的开口位置、大小及其平面走向变异颇多，肺静脉前庭往往凸凹不平。再加上二尖瓣环的存在，使整个左房内壁呈绝对的不规则形态。将左房想象成肺静脉、心耳、左心室（二尖瓣环）、房间隔的共同“交集”有助于理解上述复杂的解剖结构。
二、X光透视下的肺静脉和左房
即使已经有了三维标测手段的指导，合理的X透视对手术的完成仍然是重要和关键的。在LAO 45°投照位下，左上肺静脉的长轴多数可大部展开，其开口多数恰好位于心影的边缘附近。而左下肺静脉的走行则更加向后，其开口往往在心影内，距心影边缘往往有一段距离。在该体位下，冠状窦电极和脊柱相结合可作为定位的标记，如左下肺静脉开口多数位于冠状窦远端上方半个椎体的位置。在RAO 30°投照位下，右上、右下肺静脉的开口可充分显示。此时脊柱是很好的参考标志，大多数情况下右肺静脉的开口在心影的边缘与脊柱之间，并可借助脊柱和椎间盘来定位肺静脉开口的上下缘。但有时要想充分展示右下肺静脉的长轴，则需要RAO 45°的投照位。可以大致将左房后壁相像成一个平面，左上和右上肺静脉向上沿45°角的方向发出，并略向后。左下肺静脉通常相对细小，其开口紧邻左上肺静脉，有时还会与左上肺静脉形成共同的开口，即左侧共干。左下肺静脉开口明显向后，并略向下走形。右下肺静脉则往往距离右上肺静脉有一段距离，甚至较远，有时在右上、下肺静脉之间还形成右中肺静脉或独立的小分支，右下肺静脉的走行则更加朝向后方。
三、肺静脉CT三维重建及术中影像融合技术的价值
借助MSCT的三维重建技术，可以直观清晰地显示肺静脉的走形方向、开口部位、前庭的解剖特点，以及是否存在解剖变异，如分支和共干等结构。还可借助内窥镜技术，可以使心耳与肺静脉之间的嵴等一些特殊的解剖结构得到充分的展示。并能与CARTO或Ensite三维标测系统构建的心房肺静脉模型相融合，弥补建壳时取点不全等缺陷，使医生构建的三维模型更加完善。
但是，影像融合技术也存在一定不足，如受到成像条件和影像重建医生的经验制约，部分图像失真。最大的问题是由于心脏舒张和收缩周期的影响，房颤和窦律下心房充盈程度的差异，以及术中进行融合时选取参照点的经验问题，往往导致融合图像与所建立的模型存在一定偏差，有时会对医生产生一定程度的误导，相应延长了手术的时间。随着CARTO快速采点技术等新建模方法的应用，越来越多的医生不再应用影像融合技术指导手术。
尽管如此，MSCT检查仍然是医生术前了解患者心脏解剖特点不可或缺的技术手段。该技术是医生脱离二维解剖思维定式，建立起三维解剖的思维模式的绝佳工具。
四、肺静脉隔离的一般操作规律
肺静脉隔离的消融径线应该在肺静脉前庭－左房交界处的左房侧12.5px左右。肺静脉前庭－左房交界处通常由肺静脉造影确定，以影像上明显转折点为标志。
实践证明，补点消融往往比线性消融困难，并且明显增加X线曝光时间。因此，消融线的完整性和连续性是手术成功和减少术后复发的关键。已有学者提出了众多评价损伤程度的方法，如局部电位幅度下降，消融线上起搏等，但均未得到广泛的认可。多数学者采用消融时间控制的方法，以保证足够的消融深度。目前的经验认为，前壁每点消融应在30秒左右，后壁应在20秒左右，才能保证充分的损伤深度。
1、导管移动和贴靠
与普通射频消融不同，房颤消融时导管是在鞘管内操作，因此需要两手协调动作，共同控制导管的走行。这就要求术者充分借助鞘管的支撑和控制作用，头脑中应随时明了导管与鞘管的关系。一般的消融顺序多为先左后右，首先从顶部向下消融后壁，然后由下向上消融前壁。但也有部分学者先进行右肺静脉的消融。
导管的贴靠是消融是否充分有效的关键。判断导管贴靠是否合适，要结合影像、三维模型的指导、以及十分重要的局部电位特点综合判断。如果导管在影像学上稳定，位于模型上表面的部位，同时局部心内电图也很清晰稳定，则说明导管的稳定程度满意。
2、局部电位的指导意义
消融术中获得持续的电位指导对手术的帮助很大。局部电位的特点对于可以提供给医生许多重要的信息。特别是对于判断导管是否位于肺静脉前庭合适的部位至关重要。局部电位既不能过大也不能过小。比如，清晰、稳定、高频的电位说明导管位置合适，放电安全、有效。而低频、幅度过小的电位则说明导管过于深入肺静脉或贴靠不良。肺静脉前庭，尤其是右侧肺静脉前庭的电位具有独有的显著特征，有经验的医生仅凭电位就可将导管置于满意的位置。
同时，局部电位对于消融效果的判断也很有帮助，许多医生将局部电位幅度明显降低，超过50%作为消融有效的标志。但笔者的经验显示，在某些部位，由于局部临近心房肌组织较厚，无论消融时间多长，局部电位也难以下降达到50%，因此对于该标准只作为参考，不必强求。在隔离线完成后，还可以根据局部电位的特点判断消融线上有无“gap”，以及“gap”的准确位置。
因此，正像电生理大师Haissagurre所说，“心脏内没有无缘无故的电位”。消融的有效性和安全性是建立在对局部电位意义的充分理解之上的。
3、避免心肌穿孔的技巧
由于心肌穿孔所致的心包填塞是房颤消融的重要并发症。在该技术开展早期对广大医生造成了严重困扰。近几年，随着医生操作经验的不断丰富，该并发症的发生率有所降低，也积累了一些包贵的经验。
左房导管操作应轻柔，如遇阻力，应回撤导管换方向重新送入，如有疑问，则应通过X线透视加以指导，切忌使用蛮力。初学者应努力感受导管尖端的反馈阻力，培养“手感”，尽快度过学习曲线。初学者应尽可能采取在X线指引下先送入导管，在逐渐回撤导管的方法，以减少穿孔的风险。某些特殊的导管形态，如倒“U”型、反“S”型导管形态有助于降低穿孔的风险。同时，心中应该熟记容易穿孔的部位，如心耳、右上肺静脉顶等区域，在上述区域消融、移动导管要分外小心。
五、肺静脉隔离的重点和难点
1、左肺静脉与左心耳之间的嵴
从房间隔向左侧肺静脉看去，前方为左心耳，后上方为左上肺静脉，后下方为左下肺静脉，三者之间，心房肌相互折叠形成一条隆起的嵴样结构。由于左侧上下肺静脉与左心耳之间的距离，以及上下肺静脉之间的距离、角度不等，导致该嵴样结构的宽度、走行方向、以及嵴上心房肌厚薄的等解剖特性形成较大变异。导管在该部位容易向两侧滑动，难以形成连续的消融线。可以说，导管在该结构上的平稳走行是左侧肺静脉隔离的关键。
研究发现，偏肺静脉侧嵴的心房肌通常要薄于心耳侧，同时导管也更容易稳定贴靠。因次，该部位消融可将导管偏向肺静脉侧，并向心耳方向保持一定张力，呈倒“U”型，由下向上，逐渐松弯，并逐渐回撤导管，逐点连续消融。
2、左上和右上肺静脉前庭
上肺静脉的走行多明显向上，而完全垂直的消融线路，会导致部分消融点过深。而在鞘管和消融导管均指向同一侧上肺静脉的情况下，想要定位于前庭顶壁较为困难，此时可采用反“S”型操作的方法，多数可以得到满意的贴靠。如针对左上肺静脉，可使鞘管指向右，而消融导管指向左。同时应注意右上肺静脉多数较左上肺静脉低，且该部位心房肌组织相对较为薄弱，极易穿孔。在此部位操作导管应格外小心。
左上肺静脉前庭的另一个关键部位是前壁。如前所述，该部位与心耳连接形成嵴样结构，导管不易稳定贴靠。是常见的消融线“gap”产生部位。同时，该区域紧邻迷走神经分布密集区，消融时往往产生较强的迷走反射。除了应注意安全外，结合目前的研究观点，迷走放射的部位也是房颤消融的关键部位，因此针对该部位应充分进行消融。
3、右下肺静脉隔离
右下肺静脉的走行明显朝后，其消融难点是不易到位。特别是对于初学者，有时在建壳时即将该静脉遗漏。应注意术中造影时应充分显示右下肺静脉，并在建壳时借助MSCT的指导。对于右下肺静脉口的确立，可采用先将导管深入静脉，然后撤鞘、保持导管弯度，当导管由向下变为水平，即“抬头”时，即是静脉的口部。在消融右下肺静脉下壁时，导管容易回到右房，此时应注意及时发现电位和影像学的变化。此时采取反“S”型或倒“U”型的导管操作，不但容易到位，且不易脱出左房。
4、右上和右下肺静脉之间的后壁
由于右侧上下肺静脉之间的角度相对较大，因此导管在此区域移动时容易“跳跃”，不稳定。因此，在构建三维模型时，应充分考虑该解剖特点，如采用快速建壳的方式，可对右上、右下肺静脉适当深入，以充分显示该区域解剖特点，而消融时则要适当远离肺静脉口，同时导管张力不要过大，以保证在前庭内消融。
总之，做为房颤消融治疗的核心技术，肺静脉隔离的重要性自不必多言。尽管左房导管操作的难度较大，但该技术的要领依然是对解剖结构的熟悉、造影透视的合理应用，以及局部电位的深刻理解，即“三位一体”的联合判断。实现肺静脉隔离的目的不难，而更重要的是保证消融径线的完整和彻底，以降低术后肺静脉传导恢复的几率。