尿毒症，肺心病——茯苓四逆汤
１９湿寒水气（尿毒症阳欲脱）——路志正医案
丁某某，女，41岁，已婚，工人，1984年11月29日入院。主诉：腰痛、浮肿10年，呕吐8个月，加重1个月。症见面色无华、软弱无力，动即喘，暮寒夜热，下肢肿胀，呕吐频作，手足逆冷，身冷添衣不减，下利日十余行（常服大黄煎剂），舌淡胖、苔薄黄微腻，脉沉细无力。化验：血红蛋白3.8g%，尿蛋白定性（++），尿素氮70mg%，肌酐9.9mg%，酚红试验“0'，肾图：双侧各段不清，呈水平延长，属无功能图形。中医诊断：虚损（阴阳两亏）、呕吐（秽浊中阻）。西医诊断：慢性肾炎尿毒症期。
12月22日因肺部感染，下病危通知。23日临睡前，突然胸闷憋气，心悸加重，张口抬肩，翕胸撷肚，气喘欲窒，语言困难，烦躁不安，面色惊恐，神志恍惚，舌淡润、苔薄，脉细数。证属阴寒内盛，浊气上冲（重证），治以温阳救逆，选仲景茯苓四逆汤。药物组成：茯苓30g 党参15g 干姜3g 制附子6g（先煎）炙甘草3g头煎服后，喘闷递减，安然入睡。
患者长期服用大黄泻剂，呕、利频作，脏腑败馁，已成虚损痛疾，所以肺又外邪浸袭，病即告危。呕、利、水肿为脾阳欲绝；息促，张口抬肩为肾阳衰微，纳气无权。茯苓四逆汤为益阴回阳之重剂，从组成看，由四逆汤加人参再加分类而成，其义在于：①寓干姜附子汤之意，以破阴回阳，阳气得复，则阴霾四散。②寓茯苓甘草汤之意，针对水饮为患，先治其水，不治厥而厥自回，不治喘而喘自安。③重用茯苓在于养心宁神，降逆平冲，利水通阳。张锡纯《医学衷中参西录》记载：“李姓女子，头目眩晕，心中怔忡，呕吐涎沫，有时觉气上冲，昏蒙不醒人事”，“遂俘单用茯苓一两，煎汤服之，服后甫五分钟，病即减轻，旋即煎渣再服，益神清气爽，连服数剂，病即痊愈”。路老治疗此案选茯苓四逆汤，疗效甚佳。可见重用茯苓对平降冲逆有独特的作用。《国医大师经方临证实录》
论：土虚则水停，水停则气阻，所以肺气郁格不降，则暴喘欲脱，火炎上热，所以西医又诊为肺部感染。茯苓泻水以降气，气降则不喘，气降阳藏，则能安睡。附子干姜，温燥脾肾，培土泻水，以治伤寒之本病。
２０肺心病——夏德馨医案
1964年，有一肺心病员住院治疗，经中西药调治后，病情好转。某晚，适余值班，黎明前，护理来唤，云此肺心病员突见张口呼吸，坐床头而不能卧。余急披衣随往诊治，给氧气吸入后，气略平；但四肢渐冷，至天明，冷更甚，手逾肘，足过膝，端坐而张口呼吸更甚，痛苦异常。舌见淡，脉见微。余遂与其他
中医共拟苓四逆汤加减予服，经二三小时，冷势即减，气亦平，迨中午，已能平卧矣。此气急为肾不纳气，四肢逆冷，乃阳虚而气血不能达于四末，故以参救其虚，附、姜、草救四逆之急，茯苓为主药者，立中州为要也。患者年五十余，为老年工人，出院后，曾来门诊复次，情况较佳。《老中医医案医话选》。《经方一剂起沉疴》
论：这个类型的肺心病，是西医的定义。中医病就是伤寒水气病，气水不能互化，气虚而水停，水停而阻气。此张口喘息者，就是水气内停，阻肺气不能下降，泻水以降气则可。病为水邪，症为气逆，而本为伤寒，所以四肢冷，足冷过膝。茯苓四逆汤，茯苓六两是９０克，泻水以降气，所以气平而能卧，附子干姜，温暖脾肾，以治本气之虚寒，有泻有温。病本为沉细的脏寒，邪为水气，呼吸诸病，皆为阳厥不降，亡阳之象。
２１心悸气喘——贺有琰医案
江某，男，53岁，已婚，湖北人，工人。1959年1月7日入院。主诉：心慌气喘发作已3年，近日又复发。患者近3年来常发心悸气喘，每年发作2-3次，每次发作15分钟，已3个星期之久。去年曾经住院治疗，近日来又突起心悸气喘，伴有咳嗽，食欲减退、食后恶心呕吐。此次发作持续不愈，不能平卧，平卧则上述症状加剧。检查：急重病容，面色紫绀，神志尚清，时躁扰，发育中等，全身淋巴结皮肤、头颈均无异常，心率212次/分，未闻杂音，双肺偶有干性哕音，腹软，肝脾未扪及，膝反射存在，锥体束征（-）。脉数急不整，按之极度无力。诊断：阵发性心动过速。处方：熟附片24克，干姜12克，炙甘草9克，党参12克，茯苓12克，半夏9克，浓煎，每日1剂。疗效：1月9日，心率106次/分，自觉心慌好转。12日，心率84次/分，心慌、气喘消失。15日，心率72次/分，心音规律，患者无任何不适。17日痊愈出院，迄今未复发。（《中医杂志》1961年第3号11页转27页）《经方研习》
论：本条医案，与上两条相同，都属水气病。水停内阻，气逆不降，则心悸气喘。阳气上格，则脉数急不整，少阴失藏，则按之极度无力。心主血脉，脉疾数者，必见心动过速。
水阻气逆，阳气不降之象，有的人晕眩（此类最多）有的人胸闷，有的气喘咳嗽，有的人心悸，有的人虚烦，有的人失眠。水病而气逆，苓桂术甘汤，泻水足矣，单泻水不及者，则用茯苓四逆汤，温燥脾肾，泻寒水以温燥土，有泻有补，水温为阳，土燥不湿，则湿寒水气，不能伤人，伤人者，即为“伤寒”。水泻气降，则喘悸俱愈，即是茯苓四逆汤之义