典型反晕征你了解吗？－来自唐绍宏教授吉林省通化市中心医院感染科(原创)

反晕征(reversed hato sign)，是一个局灶性圆形弱毛玻璃区域，由几乎完整的实性环包绕。CT 表现为一局灶性圆形磨玻璃区，围绕完整的实变环，是一种少见的征象。起初认为对诊断隐原性肺泡炎有特异性，但随后发现该征象见于多种疾病的描述中。和晕征相似，当该征象见于多种疾病后，已经失去其特异性，形态分类 (4类)：

1.厚壁反晕征

(1)感染性：细菌肺炎、真菌、COP、肿瘤、肺梗死、冠状病毒肺炎、流感病毒肺炎等。

(2)非感染性：COP、肺梗死、肿瘤等

2.壁为结节堆积

(1)感染性：肺结核、马尔尼菲等

(2)非感染性：结节病、肿瘤（腺癌）等。

3.薄壁反晕征（壁非结节堆积)

(1)感染性：Q热肺炎

(2)MPA、COP、结节病、肿瘤等。

4.阴刻样反晕征：支原体肺炎

厚壁反晕征进一步分为：

感染性（常见–少见，细菌及真菌是重点）

细菌性肺炎：军团菌、化脓菌   真菌：曲霉、毛霉

病毒：冠状病毒肺炎、流感病毒肺炎

非感染性（少见–罕见，COP 及GPA 是重点

COP  GPA   肿瘤  肺梗死   肺水肿  EGPA  LYG   慢性嗜酸细胞肺炎

军团菌肺炎的反晕征，与胸壁共同围成，内部是细网格影，如下图

另一例军团菌肺炎，需仔细看，但纵隔窗就清楚显示反晕征，同样是与胸壁共同围成的。

军团菌肺炎病理，HE染色，肺泡充满退变的中性粒细胞

下面三幅图血播金葡：F35，室缺，发热2周呼吸困难1周，WBC25*10^9/

下面是2例高毒力肺克的反晕征

镜下可以看到急性化脓性肺炎广泛的中性粒细胞渗出，化脓区域正常组织被破坏。

侵袭性曲霉的反晕征与细菌的反晕征不同，曲霉的反晕征，壁外缘有毛毛征，总体呈大反晕征。

血管侵袭性曲霉的反晕征，外缘毛毛征。

。

血管侵袭曲霉的病理：肺泡出血。

曲霉菌丝，放射状排列。

曲霉菌丝微观结构，1.粗细一致，2.锐角分叉，3.平均分叉，4.有分隔。

下面是2例毛霉的反晕征，壁更厚，更实了。与较粗大的血管有关。

毛霉菌感染病理，菌丝不规则排列。

毛霉菌丝的微观结构，1.菌丝粗细不均，2.直角分叉，3.侧枝分叉，4.无分隔。

M27.出现咳嗽咳痰，诊断为MERS冠状病毒肺炎。厚壁反晕征。

M42，接触大连返通人员，发热，诊断为新冠病毒肺炎。

反晕征在影像上与MERS及SARS的反晕征没有区别，但与冠状病毒肺炎以外的任何疾病的反晕征有区别（那种毛乎乎的反晕征，目前在其他疾病还没见到）。

新冠病毒肺炎病理：A.显著的蛋白性和纤维素性渗出；B.肺泡壁弥漫性增厚和纤维化，无炎性成份；C.间质中成纤维细胞灶（箭头）；D.气腔内大量中性粒细胞和吞噬细胞。

F68，发热咳嗽7天，确诊甲流病毒肺炎

反晕征边缘符合流感病毒肺炎特点，与冠状病毒肺炎，军团菌肺炎及COP有区别。

衣原体肺炎的反晕征

COP，壁纤维化，有支气管通气征

COP 支气管通气征达胸膜下，提示呼吸性细支气管显影，而支气管扭曲，提示有纤维化，病灶位于胸膜下，均符合COP ，病理证实，激素治疗1月，病灶全部吸收。

COP 病理：肺泡、肺泡囊、肺泡管内的机化，就是气腔内的纤维化，影像上注意壁的纤维化。

GPA 厚壁反晕征，壁没有支气管通气征，反晕征内部往往可以见到血管影，GPA 的病理。

F52.肺腺癌 浸润性腺癌 厚壁反晕征壁相对光滑柔软与COP明显不同。

男，73岁，咳嗽、咳痰及胸闷3个月，加重伴胸疼1周，病理：附壁生长的腺癌。内侧病灶呈反晕征。

动静脉瘘合并肺梗死（厚壁反晕征），病灶萎缩（肺动脉支气管动脉栓塞，肺静脉引流正常），边缘枯萎的融冰征 。

肺梗死病理：属于出血性梗死 ，出血性梗死：发生在有严重淤血和组织结构疏松的器官。梗死灶呈红色，故称红色梗死，如肺梗死必先有肺淤血的存在，梗死灶呈楔形，镜下可见组织坏死并伴有弥漫性出血，梗死常见于二尖瓣病变及肺动静脉畸形患者。

肺水肿的反晕征                        肺水肿治疗后

肺水肿病理：肺泡壁毛细血管扩张淤血，肺泡腔内可见大量水肿液和心衰细胞，少量红细胞。

EGPA 的反晕征  EGPA病理：肺泡间隔及肺泡内大量嗜酸细胞浸润。

  患者，女，37岁，因慢性咳嗽和乏力就诊。外周血计数14900/microL，且肺泡灌洗液（BAL）中嗜酸粒细胞计数为88%。慢性嗜酸细胞肺炎病理

结节堆积反晕征：感染性（多见–少见）结核（多见） 马尔尼菲（长江以南可见） 组织包浆     菌（罕见） 隐球菌（罕见）

                          非感染性（罕见，现实中可以不考虑）结节病 腺癌

肺结核的 结节堆积反晕征

肺结核病理：这种影像的病理以肉芽肿为主，坏死不易见到

马尔尼菲的结节堆积反晕征：与结核比较反晕征的病灶小，边缘密度不是那么高。整个病灶弥漫。马尼，大片结节堆积，但边缘密度勉强算反晕征。马尔尼菲的结节堆积反晕征，病灶相对稀少些。目前，这类马尼都是HIV 阴性。马尔尼菲篮状菌，菌丝及孢子形态。

组织包浆菌感染：特殊的是即使结节或钙化病灶周围，仍有晕征

巨噬细胞吞噬组织包浆菌病理

隐球菌的结节堆积反晕征

结节病—结节堆积的反晕征

薄壁反晕征（水母征）：感染性（罕见） Q热肺炎   PJP   副球孢子

非感染性（少见） MPA（重点）  腺癌   血管内弥漫大B淋巴瘤

风湿免疫性疾病（如干燥综合征等）

M25，吉林草原居民，发病前解除折断翅膀的燕子，发热20余天，肝功异常，诊断Q热肺炎。薄壁反晕征。病理如下

PJP水母样反晕征    PJP病理

副球孢子菌病的水母样反晕征         副球孢子菌病病理：增厚的肺泡间隔

MPA 的水母样反晕征。

MPA病理：1.显微镜下小血管广泛受累；2.小血管壁上破碎的中性粒细胞

腺癌，左肺上叶实变病灶穿刺病理证实   同一例，反晕征可能与血播转移有关

附壁生长的腺癌病理

血管内弥漫大B 淋巴瘤，薄壁反晕征    肺血管内弥漫大B 淋巴瘤病理

干燥综合征，胶原病本质都是血管炎  

肺干燥综合征病理，此例合并了淋巴瘤。

阴刻样反晕征 :目前只见于支原体肺炎

解释：外周高密度影与内部低密度影界限非常清楚，如同刀刻，整体上如同雕刻中的阴刻。

支原体肺炎阴刻样反晕征

猪支原体肺炎病理，沿支气管淋巴细胞及浆细胞呈套样浸润，病变与非病变区界限比较清楚，气管黏膜增厚。

作者：唐绍宏

编辑：秦红娟