脾胃系病证——1.便秘

脾胃系病证之便秘

一、概述

便秘是指粪便在肠道内过久滞留,秘结不通,排便次数减少(每周排便<3次),粪便干硬难下,或粪质不干但排便困难的病证。除“便秘”外,尚有“后不利”“大便难”“脾约”“秘结”等病名。便秘症状首见于《黄帝内经》,其称便秘为“后不利”“大便难”。后《伤寒杂病论》称便秘为“脾约”。《景岳全书·秘结篇》将其分为阳结、阴结。便秘既可作为功能性疾病,也可见于多种器质性疾病,引起便秘的功能性疾病有:便秘型肠易激综合征、功能性便秘、阿片剂诱导型便秘、功能性排便障碍等。常见引起便秘的器质性疾病有:结直肠肿瘤、肠腔梗阻或狭窄、肛裂、内痔、直肠脱垂、肛周脓肿等消化系统疾病;还包括神经系统、肌肉疾病及内分泌和代谢性疾病引起的便秘。

中医学中认为本病的发生与有饮食不节、情志失调、久坐少动、劳倦过度、年老体虚等有关,而部分患者与先天禀赋不足有关。基本病机为大肠通降不利,传导失司。本病病位在大肠,与肺、脾(胃)、肝、肾诸脏腑的功能失调相关。中医根据病因病机、临床特点进行辨证论治,可分为以下几种证型。

二、辩证分型

(一)实秘

1.热积秘

大便干结,腹胀或腹痛,口干口臭,心烦面赤,小便短赤,舌红苔黄,脉滑数。治以泻热导滞,润肠通便。常用麻子仁丸加减。

2.寒积秘

大便艰涩,腹中拘急冷痛,满胀拒按,得热痛减,手足不温,舌质淡暗、苔白腻,脉弦紧。治以温里散寒,通便止痛。常用温脾汤合半硫丸加减。

3.气滞秘

大便干结或不甚干结,欲便不能,排便不爽,呃逆或矢气频,腹胀肠鸣,胸胁满闷。苔薄腻,脉弦。治以顺气导滞。常用六磨汤加减。

(二)虚秘

1.气虚秘

大便不干硬,排便无力,用力则汗出短气,便后乏力,喜揉喜按,舌淡苔薄白,脉弱。治以益气润肠。常用黄芪汤加减。

2.血虚秘

大便干结,排便困难,面色少华,口唇色淡,心悸头晕,舌淡苔白,脉细弱。治以养血润燥。常用润肠丸加减。

3.阴虚秘

大便干结如羊屎,头晕耳鸣,形体消瘦,手足心热,心烦少眠,潮热盗汗,舌红苔少,脉细。治以滋阴通便。常用增液汤加减。

4.阳虚秘

大便干或不干,排出困难,腹中冷痛,面色眺(tiao)白,畏寒肢冷,小便清长。舌质淡苔白,脉沉迟。治以温阳通便。常用济川煎加减。

三、医案精解

案1(王道坤医案)

方某,女,25岁。

初诊(2010年3月2日)

患者便秘伴口气重3年余。既往饮食不节。症见:患者口气重,食欲尚可,口干,烦躁睡眠欠佳,时有呃逆。大便秘结,6~7天一行;舌淡红、苔白,脉弦细。

中医诊断:便秘;西医诊断:便秘。

证属:血虚肠燥,心肾不交,腑气不通。治宜:养血润燥,交通心肾,安神通便。方以四物汤合交泰丸加减。处方:

当归30g、白芍15g、川芎12g、熟地黄30g、生地黄30g、肉苁蓉15g、黄连6g、肉桂3g、酸枣仁40g、柏子仁12g、槟榔12g、大黄(后下)6g、生姜3片、大枣3枚。

7剂。每日1剂,水煎,早、晚饭后1 h服。嘱不宜过饱,忌食生冷辛辣刺激之品,注意保暖,适寒温。

二诊(2010年3月11日)

药后大便通畅,口气重亦减,纳食较前增加,精神较前转佳,适值经期,伴有腹痛.

遂减大黄至5 g、酸枣仁至30g;加肉苁蓉至30g以增强温阳通便之力。14剂,煎服法同前。上方加减服用1月后,患者大便通畅,口气重好转,睡眠佳,诸症痊愈。

【按】便秘是以粪便干结,排便困难、粪便重量和次数减少为主要表现的常见的临床症状。可分为继发性便秘和功能性便秘。如不存在引起便秘的器质性病变则称功能性便秘。因便秘患者滥用泻剂导致结肠黑变病与结肠癌有关,因此功能性便秘的治疗越来越受到重视。功能性便秘患者的临床表现各有不同,相对于西医治疗该病易复发、不良反应多等不足,中医辨证分型,对症用药,优势突出。本例患者由于血虚肠燥、腑气不通导致便秘;腑气不通,胃失和降则口气重,时有呃逆;心肾不交则烦躁睡眠欠佳。王教授谨守病机,以养血润燥、交通心肾、安神通便之法治疗,方以四物汤合交泰丸加减,疗效显著。方中当归、白芍、川芎、生地黄、熟地黄养血润燥;黄连、肉桂交通心肾;枣仁、柏子仁安神除烦;槟榔、消痞散(枳实、白术)、大黄理气消痞、通腑降逆;肉苁蓉温阳通便。诸药合用,共奏养血安神、润燥通便之功。

案2(曹宝国医案)

闫某,女,57岁。

初诊(2014年4月12日)

主诉:便秘数年。

患者诉便秘多年,常数日不大便。症见:大便秘结,口苦,口微干。舌淡红,苔干黄,脉弦细。

证属:肝郁兼阴液不足证。治宜:疏肝解郁,增液润肠。方用四逆散加减。处方:

柴胡10g、枳实10g、炒白芍10g、火麻仁10g、郁李仁10g、桃仁10g、玄参15g、麦冬10g、芦根10g、玉竹10g、知母10g、砂仁10g。

3剂。水煎服,每日1剂 ,分2次口服。

二诊(2014年4月16日)

服上方3剂后,大便通畅,精神转佳,诸证皆平。

效不更方,继服上方3剂。

【按】治疗便秘时,在辨证论治的同时应注意疏理肺、脾、肝三脏之气机。该病虽在胃肠,但脾胃功能之调畅,多赖于肝气之疏泄,临床用药必须注意调畅肝胆气机,即治病必求于本。本案患者口苦,口微干、舌淡红,苔干黄为阴液不足的表现,脉弦细为肝气郁结之脉象,四诊合参,本病证属肝郁兼有阴液不足,故以疏肝解郁,增液润肠为法。给予四逆散加减,方中柴胡、枳实、白芍疏肝理气行滞,取质润之麻仁、李仁、桃仁润肠通便,玄参、麦冬、芦根、玉竹、知母增液润肠,全方妙在砂仁一味,一方面配合柴胡、枳实调畅气机,一方面滋阴药中加少许砂仁,振奋气机,取气能化液之效。本方药物配伍得当,从而使津液得复,肠道得润,传导功能自如,便秘自愈。

案3(汪龙德医案)

王某,女,70岁。

初诊(2019年1月5日)

主诉:便秘数年余。

患者诉便秘数年余,平素大便干,间断性腹胀不适。5天前因为大便不通,脘腹胀满不适加重,伴见嗳气,肠鸣音亢进,大小便不通。于兰州大学第一附属医院行腹部X片(具体不详)后诊断“肠梗阻”,胃镜下见幽门肿胀。住院保守治疗(具体不详)后症状未见明显缓解,遂寻求中医治疗。症见:神清,精神欠佳,脘腹胀满不适,嗳气,反酸,肠鸣音亢进,漉漉有声,大便秘结,小便量少,纳呆。舌红苔黄厚,脉滑。中医诊断:便秘;西医诊断:肠梗阻。

证属:湿热壅滞证。治宜:清热化湿,通便导滞。处方:

厚朴12g、麸炒枳实15g、瓜蒌30g、火麻仁30g、茯苓15g、桂枝10g、白术30g、炒牛蒡子30g、郁金10g、鸡内金15g、醋香附12g、盐川楝子10g、芒硝(烊化)30g。

5剂。每日1剂,分3次,水煎,分早、中、晚饭后1h服用。

二诊(3019年1月22日)

服药后,大便已通,脘腹胀满减轻,仍有嗳气,口干咽,纳差,舌红少苔。

原方去瓜蒌、火麻仁、牛蒡子、桂枝、芒硝,加黄芪15g,太子参12g,麦冬12g,醋五味子10g,紫苏梗10g,蜜旋复花12g(包煎),代赭石30g(打碎先煎),石斛12g,玉竹10g,炒莱菔子15g。共7剂,服法同前。用药后诸证缓解。随访2个月,未复发。

【按】此病根据临床症状为里热结实证,急则治其标,以行气导滞,泄热通便为主,方中厚朴、枳实共为君药,以行气消胀;瓜蒌、火麻仁、牛蒡子及生白术以润肠通便;芒硝冲服以软坚散结,泄热通便;郁金、香附、川楝子疏肝理气以助君药;肠鸣漉漉,水饮内停肠腑所致,用苓桂术甘汤以利水化饮;胃纳欠佳,予鸡内金以健胃。

二诊,大便已通,缓则治其本,故去瓜蒌、火麻仁、牛蒡子、桂枝、芒硝,加黄芪、生脉饮、石斛、玉竹以益气养阴;莱菔子行气导滞;仍有嗳气反酸,故用紫苏梗、旋覆花、代赭石以平冲降逆。诸药配伍得当,攻补兼施,故能奏效。

案4(李德珍医案)

马某,女,32岁。

初诊(2014年09月17日)

主诉:便秘2年。

患者2年前逐渐出现大便干,排便困难,便后乏力。舌淡,苔白,脉弱。自服四消丸、麻仁丸后症状可缓解,但停药后仍排便困难。

中医诊断:便秘;西医诊断:便秘。

证属:脾气虚。治宜:益气健脾,理气通便。拟黄芪汤加减。处方:

生黄芪50g、党参30g、白术60g、白附片50g(先煎)、厚朴50g、枳壳30g、炙甘草30g、干姜20g、木香10g、大黄(后下)15g。

5剂。水煎服,每日1剂,分2次服。

二诊(2014年09月22日)

服上药后诸症明显减轻。

减厚朴为30g、大黄为10g、白附片为30g。同法继续服药3剂。

三诊(2014年09月26日)

再次服药2剂后,诸症皆消。

后随访3月未见复发。

【按】气的运行有升有降,升降相因,清气不升,则浊气不降;该患者素体虚弱,本方重用黄芪意在扶正;加白术、党参助补中益气,补气健脾,增强胃肠蠕动;同时厚朴,枳壳,大黄降气通便;诸药合用,便秘则愈。

案5(刘树华医案)

王某,女,60岁,离休干部。

主诉:便秘30余年。

患者便秘30余年,曾服果导片、麻仁丸、番泻叶等药物,初服疗效甚好,久则效微,遂于刘树华处就诊,自述大便干硬,排出困难,便次减少,4~5 d排便一次,便后不爽,自觉头晕眼花,疲乏无力,时有心悸胸闷气短,舌质淡,两边紫黯,苔白,脉沉细涩。

证属:气血两虚兼瘀滞,肠失濡润。治宜:活血化瘀通便,佐以补气导滞。处方:

黄芪30g、当归20g、川芎6g、赤芍15g、桃仁15g、红花10g、生白术30g、枳实15g、肉苁蓉20g。

7剂。水煎服,每日1剂,分3次,饭前1h服。

二诊

自觉精神状态较好,饮食睡眠可,头晕眼花,心悸胸闷气短症状消失,自述近一周已排便3次,量可,粪质仍偏干,但排出顺畅。诊其舌脉,亦有气血渐旺之象,效不更方。

又7剂。

三诊

患者述近日每天均排便1次,量可,排出顺畅,余证悉除。

为巩固治疗,将上药4剂作为水丸,每次8 g,每日3次,饭前1h服。并嘱其适当活动,注意饮食调养,随访四月大便自调。

【按】患者证见大便干硬,排出困难,便次减少,4~5 d排便一次,便后不爽,自觉头晕眼花,疲乏无力,时有心悸胸闷气短,舌质淡,两边紫黯,苔白,脉沉细涩。为气血两虚兼瘀滞,肠失濡润之的虚秘之象。治用活血化瘀通便,佐以补气导滞之法。虚秘证没有单纯的气虚型或血虚型,往往是两者同时存在,气与血的关系出现紊乱,常态下“气为血帅”,气血正常运行则大便自调,今气虚血少、气滞则血行不畅而出现腹胀便结,也就是通常的气滞血瘀,胃肠处于蠕动缓慢,有形之便停于肠中即是“瘀”,与我们所说的“久病成瘀”相符合。从现代医学来讲,肠道血行迟缓,阻碍血液对肠壁的滋养,导致肠道平滑肌动力障碍,传输缓慢,推进性运动减弱,肠内容物停滞,形成便秘。因此,在用药治疗方面要标本兼治,宜活血化瘀为主,佐以益气导滞,故而采用补阳还五汤去地龙,加枳实、肉苁蓉,有效地解除了患者便秘之苦,可谓“继承而不泥古,创新而不离宗”。治疗便秘不要“独持泻下一端”,不可妄用果导、硝、黄、番泻叶之类,正如《古今医统大全·秘结候》所言:“如投以快药利之,津液走,气血耗,虽暂通,而即秘矣”。此外,治疗虚秘证应先以汤剂治疗为主,在取得显效后,再配以丸剂,以便巩固治疗。同时注重饮食调控。

案6(许自诚医案)

郭某,男,78岁。

初诊(2000年4月1日)

主诉:便秘2月余。

患者2个月来纳呆,只食稀粥,大便4~5日一行,体重减轻约5kg。症见:神志清,精神倦怠,眼结膜苍白,双下肢凹陷性浮肿Ⅱ度。舌质红绛干燥,脉沉缓无力。曾在某医院行上消化道气钡造影确诊为“胃癌”。

中医诊断:便秘。西医诊断:便秘,胃癌。

证属:胃阴虚。治宜:养阴理气温腑。处方:

太子参30g、南沙参24g 、山药30g、麦冬15g、知母20g、枳实15g、半夏 12g、厚朴12g、麻子仁20g、莱菔子20g、栀子10g、乌梅12g、石菖蒲9g、陈皮10g。

服药6剂食欲渐增,大便日1行,下肢浮肿Ⅰ度,舌转红润。

【按】舌的变化是最能反映内脏寒热虚实变化的指标之一。该患者舌质红绛而干燥是为胃阴虚,胃阴虚气滞是该病的本质。故以沙参、麦冬、太子参、山药以益气养阴健脾,以陈皮、半夏、厚朴、枳实、莱菔子行气消滞,以麻子仁、知母使腑气得通,大便得下。诸药合用,标本兼顾,通补兼施,故能药到病除。

【作者简介】康桥,男,甘肃省诗词学会会员,甘肃省武术协会会员,西安永年杨式太极拳学会会员,中国武术六段。甘肃省中医药研究院主任医师。

依崆峒山,傍泾河水。生桫椤塬,学哈尔滨。年逾五十,历经风霜。出身医科,偏爱诗文。弄情笔墨,习修武学。“兰马”拥趸,万步有约。运动达人,健康桥梁。曾在《散文选刊》《飞天》《视野》《家乡》《甘肃日报》《平凉日报》《甘肃农民报》《学习强国》等媒体发表散文数篇。

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