术中心率突然下降！这几种迷走反射需提高警惕

在麻醉管理过程中有时能碰到心率突然降低、甚至出现心脏骤停的现象，但停止手术刺激后便会立即缓解，心率恢复正常。这种最高级别的惊吓大多由于迷走反射张力过高而引起的。

麻醉医生术前应对此类手术做好心理准备，即使发生也能泰然自若、处变不惊。那么，什么类型手术才容易出现这种情况？

术中发生心率快速下降，大多数是以下两个因素造成：

• 直接刺激抑制了脑干心血管中枢
• 迷走神经过度兴奋

前者多数由于脑干区域的直接手术牵拉所致，而后者则是因术中传出迷走神经张力过高，造成心率明显下降，常伴有早搏、房室传导阻滞等各种心律失常的发生。

迷走神经，第十对脑神经，在体内分布广泛，主要参与多个系统的功能调节，由于行程长分布广泛容易迷路，才此得名。

理论上，由于心脏的副交感就是迷走神经支配，手术过程中牵拉刺激任何迷走神经支配的器官均有可能发生反射性迷走神经兴奋，从而引起反射性心率减慢，我们称之为迷走-迷走反射。

此外，某些感受器收到刺激后传入大脑，整合后以迷走神经传出，也可造成迷走张力过高表现。

此处列出术中常见的迷走反射，麻醉医生都应该保持警惕：

■ 胆心反射

典型的迷走-迷走反射。由于胆囊富含迷走神经，发生阻塞性黄疸的病人迷走神经张力增高，使心率、血压的测定不能反应病人的循环状况。

同时，在手术牵拉胆囊时可出现强烈的胆心反射，术前给予阿托品、术中胆囊区域喷洒利多卡因均可预防反射的发生。

■ 眼心反射

由强烈牵拉眼肌（尤其是眼内直肌）、扭转或压迫眼球所引起，易出现于眼肌手术、眼球摘除术和视网膜剥离修复术，也可见于眼球局部麻醉过程中。

表现为明显得窦性心动过缓、早搏、房室传导阻滞，甚至心脏骤停，此为三叉神经-迷走神经反射。发生眼心反射时应立即停止刺激，必要时静注阿托品或局麻药浸润眼外肌。

■ 肺门、食管牵拉反射

迷走神经广泛分布与气管、支气管、食管全段，且在肺门形成神经从，牵拉肺门、食管时可能出现明显的迷走神经兴奋表现，停止手术操作或术中局麻药迷走神经阻滞可明显减轻此反射。

■ 声门反射

喉上神经与喉返神经均为迷走神经分支，分别支配喉上与喉下的黏膜感觉，气管插管、支撑喉镜手术时可刺激引起声门反射，造成迷走神经兴奋、心率减慢甚至心脏骤停，合适的麻醉深度、黏膜表面麻醉均可大大降低此反射的发生。

■ 压力-迷走反射

主动脉弓颈动脉窦压力感受器接受机械刺激（如手术牵拉压迫）、血压突然升高等刺激时，经窦神经和主动脉神经传入延髓心血管神经中枢的冲动增加，引起心血管交感中枢抑制，心迷走中枢兴奋。

产生的效应是：心率减慢、心肌收缩力减弱，心输出量减少，血管扩张，外周阻力减小，结果使升高的血压回降，称为降压反射。

此反射生理意义是维持血压相对稳定，术中多在颈动脉区域手术操作压迫颈动脉窦时易出现，用单纯激动α受体的药物升高血压时可反射引起心率下降也是此原理。

■ 人工流产综合征

人流术中，由于子宫颈被牵拉、扩张以及负压、刮匙对宫壁的影响，从而刺激了分布在这些区域的神经末梢，绝大部分患者能通过神经系统自身调节。

但也有少数孕妇由于植物神经稳定性较差，迷走神经自身反射增强，使体内释放出大量的乙酰胆碱，促使冠状动脉痉挛，心肌收缩力减弱，心脏排血量减少，从而出现恶心呕吐、胸闷、面色苍白、血压下降、心律失常等，严重者还可能出现昏迷、抽搐、休克等一系列症状。

治疗主要用阿托品0.5 mg或山莨菪碱20 mg静脉注射，无效时用异丙肾上腺素。

■ 肝、胃肠、膀胱感受器引起的心血管反射

这些器官均有机械感受器，它们的传入神经走行于迷走或交感神经内，可因手术牵拉、扩张反射引起心率下降、血压降低，甚至心脏骤停。

肠梗阻时扩大的肠管、灌肠、大量冲洗时膨胀的膀胱均可发生反射性迷走神经兴奋，需提高警惕。

这些反射大多是由于外科操作所致，停止操作后可迅速缓解，但重要的是麻醉医生要仔细观察，尤其在外科医生进行此类操作时，一旦观察到心率呈下降趋势即刻喊停外科操作。

迷走反射一般是先出现心率下降，严重可致心搏骤停，但一般不会牵拉即刻就心搏骤停，所以尽量在心率减慢时就进行干预，避免反射所致的心搏骤停。

突发事件是手术过程中最担心的，瞬息之间就可出现危急生命的并发症，术前提高对突发事件的警惕意识，提前做好预防及监测，均可大大提高患者手术麻醉安全，这也是麻醉医生术中管理中极为重要的一环。

文中只例举了比较常见的类型，如有遗漏，请不吝赐教。