方剂加减方法
你的方剂加减方法有“谱”吗？
中医治病的基本手段单位是方剂，每一个方剂都应该有一个特定的适应证，所以，方剂的应用以证为根据。
证与方完全相应，用成方即可，不需要加减。而临床所见，证与方完全相应的概率并不高，多数时候是部分相应，或者说不完全相应，此时用成方就需要加减。
可以说方剂的加减是常态，是每个医生绝大多数的时候都必须做的事，当然是很重要的事，也是很严谨的事。
但现状很混乱，绝大多数的医生加减的时候，并没有什么准谱，随意性很强，这就需要引起大家的关注，并试图找到解决方案。
我们先来看一些例子，再看看《伤寒论》中的加减规律，看看对我们的临床有什么指导意义。
一、周某，男，34岁，工人。
……诊断：胆汁返流性胃炎。系肝经郁热，胆逆犯胃所致。法当舒肝泄热，利胆降逆为主。
用小柴胡汤加减：柴胡10克，青皮10克，香附10克，黄连、黄芩、生栀子各10克，大黄（后下）10克，郁金15克，竹茹10克，代赭石30克，生姜、半夏各6克，延胡索15克，生白芍20克，生甘草10克。【1】
分析：小柴胡汤共7味药，方中保留了4味，加了10味药；原方炙甘草三两，方中用生甘草10克；原方柴胡半斤，黄芩三两，方中各用10克；原方半夏半升，生姜三两，方中各用6克。
二、丁某，男，42岁。1982年3月15日就诊。
暴食饮酒后，上腹剧痛。查血、尿淀粉酶均>500单位，诊断为“急性胰腺炎”。
症见：寒热往来，体温39℃，恶心欲吐，右上腹痛，拒按，胸胁苦满，腹胀便秘，苔黄腻，脉滑数。
证属少阳证与阳明腑实热结为病。
治拟和解泄热，通降阳明，拟小柴胡汤化裁：柴胡、枳实、生大黄（后入）、厚朴、延胡索各10克，气通浊降，下臭秽稀便甚多，腹胀腹痛顿减，呕吐亦止。
守原方续服5剂，腹痛尽止，发热消退，诸恙告安。复查血、尿淀粉酶，皆转正常。【2】
分析：小柴胡汤共7味药，方中用了1味；原方柴胡半斤，方中用量为10克。
一、原方名不变的随证加减
即方名不变，在方后进行随证加减。
小青龙汤、小柴胡汤、真武汤、理中汤、四逆散、通脉四逆汤等方后有较多的随证加减方法。
以小柴胡汤为例进行分析。
小柴胡汤方
柴胡半斤 黄芩三两 人参三两 半夏半升（洗） 甘草（炙） 生姜各三两（切） 大枣十二枚（擘）
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。
若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝蒌实一枚；若渴者，去半夏，加人参合前成四两半、栝蒌根四两；若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两；若胁下痞硬者，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸、小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；若不渴、外有微热者，去人参，加桂枝三两，温服微汗愈；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两。
小柴胡汤的方后有七个加减方法。
去一味药，加一味药者四个；
去一味，加一味，还一味加大剂量者一个；
去二味，加一味者一个；
去三味药，加二味药者一个。
加减变化最大的是去三味药，加二味药。
即小柴胡汤原方七味药，去三味药，保留四味药，去的药味数不大于原方药味数的一半；加二味药，加的药味数为原方的三分之一弱。
二、主方名不变的随证加减
加减方的方名，是以原来的主方名加上新加或减的药物的名称。
以桂枝汤的加减方法最为典型。
计有桂枝加葛根汤、桂枝加厚朴杏子、桂枝加附子汤、桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加附子汤、桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤、桂枝加桂汤、桂枝去桂加茯苓白术汤、桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤、《金匮要略》中有桂枝加龙骨牡蛎汤。
其中，加减幅度最大的是桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤，即去一味药，加三味药；原方桂枝汤的五味药保留了四味，加了三味药，加的药比原方保留的药少一味。
其中，最费解的是桂枝去桂加茯苓白术汤。
因为原方桂枝汤的主药桂枝去了，那和桂枝汤就差的比较远了，因此，这个方的争议也比较多，当然在《伤寒杂病论》中，这也是绝无仅有的。
三、成方加减
即直接将两个方加在一起。
有桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤、柴胡桂枝汤。
四、加减后方名改变
虽然是以原来的方为主进行加减的，但是加减后，有些方名是改变了的。
如小建中汤，即桂枝汤加大芍药的用量，再加饴糖，加减幅度并不大。
一、主药不能减
主药是方中起主要治疗作用的药物，减掉了主药，也就减掉了原方的主要功效。
麻黄汤不能减麻黄、半夏泻心汤不能减半夏、炙甘草汤不能减炙甘草、乌梅丸不能减乌梅、大承气汤不能减大黄、四逆汤不能减附子等等，这是肯定的。
桂枝汤如果减掉了桂枝，那就没有了桂枝汤的主要功效；没有了桂枝汤的主要功效，方名就不应该再用桂枝了，所以，我认为桂枝去桂加茯苓白术汤的确应该存疑。
二、减的药味数，不能超过原方药味数的一半
如果减的药味数超过原方的一半，原方的主要功效就不能保证了，这就超越了加减的范围，不宜保留原来的方名，这时，可以选用另外的方。
三、加的药味数，不能超过原方药味数的一半
如果加的药味数超过的原方药味数的一半，就不仅仅的是原方的功效了，或者，原方的功效就受到了影响，不宜保留原方名；或者可以考虑成方合用的方法。
四、药量加减后，也应改变方名
加减涉及到药味数的增减或药量的增减：药量的增减也改变原方的功效，方名也应相应改变。
《伤寒论》中的成例很多，如桂枝加桂汤、桂枝加芍药汤、桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤等。
五、加减最好在方名上，明确体现
这在《伤寒论》中是惯例。
如桂枝加葛根汤、桂枝加厚朴杏子汤、桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加附子汤等。
这来源于加减根据的明确和严谨，也就是说，加减是有根据的，不是随心所欲的，不是信马由缰的。
现在的医生，当然，也包括我自己，千篇一律的就是某某方加减，而加多少，减多少，并没有明确的根据，凭习惯，靠心情，很随意，这是一个严重影响中医的疗效和发展的问题，需要引起大家的足够重视，并要努力去规范。
胡希恕讲稿---四逆散
医圣张仲景组方特点
张仲景《伤寒论》是开创中医辨证论治方法的经典著作，虽系古代文献，但具有较高学术价值和临床应用价值。吸引了历代医家莫大的学术兴趣，不同时代的医家从不同视角对其进行深入探讨，且历久不衰，其原因：一是它具有广泛的理论和实践指导性；二是临证实践的有效性、奠基性；三是方证对应和药物配伍应用的规律性。现试对《伤寒论》方证治法中的药物配伍作以探讨和分析，总结和彰显其用药特点和规律。
单味成方
《伤寒论》中有6方是单味药，如文哈散、密煎方、猪胆汁导法、猪肤汤、甘草汤、烧裤散。单味药治病，病情比较单纯，选用一种药物即能获效。如大便秘结用蜂蜜煎成坐药塞入肛门导便，少阴阳虚咽痛用猪肤，邪热侵犯少阴咽痛的轻症用甘草等。
二味成方
《伤寒论》中有11方是由二味药组成的，占总方的9%。如甘草干姜汤、芍药甘草汤、干姜附子汤、桂枝甘草汤、栀子豉汤、栀子干姜汤、大黄黄连泻心汤、赤石脂禹余粮汤、瓜蒂散、桔梗甘草汤、苦酒。从组方药看与甘草相配的有4方，以调合药性为主，具有共性药物配伍的有干姜与附子、大黄与黄连；有苦寒与辛温相配的如栀子与干姜。具有显明的药对应用特点。
三味组方
《伤寒论》中有20方是由三味药物组成的。如调胃承气汤、四逆汤、芍药甘草附子汤、栀子甘草豉汤、栀子生姜豉汤、栀子厚朴汤、大陷胸汤、小陷胸汤、白散方、十枣汤、小承气汤、茵阵蒿汤、栀子柏皮汤、麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草扬、桃化汤、半夏散及汤、白通汤、通脉四逆汤、枳实栀子鼓汤。三味药方占《伤寒论) 113方总方的17%。三味药配伍构思精巧，针对证的病机也较复杂，己广泛现显三药相用的对药特点，从而达到互相辅佐或互相制约，提高疗效之目的。
四味组方
《伤寒论》四味药物组方的24方，占全书方剂的21%。如麻黄汤、葛根芩连汤、桂枝去芍药汤、桂枝去芍加附子汤、麻杏石甘汤、苓桂术甘汤、茯苓甘草汤，桂枝甘草龙骨牡蛎汤、抵当丸、大陷胸汤、附子泻心汤、黄芩汤、甘草附子汤、白虎汤、大承气汤、吴茱萸汤、四逆散、干姜黄芩黄连人参汤、白头翁汤、四逆加人参汤、理中丸、通脉四逆加猪胆汁汤。四味组合是仲景方药君臣佐使配伍的较高形式和方剂配伍的典范。
五味组方
《伤寒论》五味药物配伍组方的17方，占全书方剂的15%。如桂枝去芍药加附子汤、白虎加人参汤、厚朴生姜半夏甘草人参汤、茯苓四逆汤、五苓散、真武汤、桃核承气汤、桂枝加桂汤、桂枝人参汤、桂枝附子汤、去桂加白术汤、猪苓汤、桂枝加芍药汤，黄连阿胶汤、附子汤、自通加猪胆汁汤、真武汤。
六味组方
《伤寒论》六味药物组方的8方，占全书方剂的7%。如桂枝加附子汤、桂枝去桂加茯苓白术汤、桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤、小建中汤、甘草泻心汤、黄芩加半夏生姜汤、麻子仁丸、桂枝加大黄汤。
七味组方
《伤寒论》七味药物组方的17方，占全书方剂的15%。如桂枝加葛根汤、桂枝加厚朴杏子汤、桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤、葛根汤、小柴胡汤、大青龙汤、大柴胡汤、桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蜗救逆汤、柴胡桂枝干姜汤、半夏泻心汤、旋复代赭石汤、黄连汤、当归四逆汤、牡蛎泽泻散、竹叶石膏汤。
八味以上组方
《伤寒论》中八味药物组方的5方，占全书方剂的4%。如葛根加半夏汤、小青龙汤、柴胡加芒硝汤、生姜泻心汤、麻黄连轺赤小豆汤。九昧药物组方的3方，占2%。如柴胡桂枝汤、炙甘草汤、当归四逆汤加吴茱萸生姜汤。十味药组方的1方，如乌梅丸。十二味药物组方的1方，如柴胡加龙骨牡蛎汤。十四味药物组方的1方，如麻黄升麻汤。分别占全书方剂比例极小。
从方剂药物组成数看，4味药最多，共24首方，占总方的24%； 3味药20方，占总方的17%； 5味药、7味药各17方，占总方的15%；8味药以上仅占 4%。充分显示伤寒论具有药味少、药量大、效力专的组方特点。