糖尿病酮症酸中毒的补液要点来了！做好这3步，临床不用慌！

不想错过每日推送？糖尿病患者补液注意事项请收好！糖尿病酮症酸中毒是糖尿病的急性并发症，在一定诱因下，由于高血糖导致严重的代谢紊乱，会出现呼吸急促、气喘、恶心、呕吐、腹痛、心率增快等急重症状与体征，经常因忽略血糖问题被呼吸科、消化科、心血管科、普外科等相关科室收治，确诊后相关科室会因补液问题而头痛，最终转入内分泌科诊治。那么关于糖尿病酮症酸中毒的补液，我们都应该注意哪些呢？NO.1▶一看◀先通过症状判断患者病情轻重：轻：多尿、烦渴、多饮和乏力症状加重；中：食欲减退、恶心、呕吐、头痛、腹痛、烦躁、嗜睡、呼吸深快且有烂苹果味；重：休克表现，如脉搏细弱、血压下降，因脑细胞脱水出现意识障碍甚至昏迷。NO.2▶二查◀立即开通静脉通路，先补充生理盐水，吸氧，给予生命体征监测，同时完善急诊检查，包括（但不限于）：末梢血糖（快速血糖）；实验室检查：血糖（静脉血）、肝肾功能、电解质、血酮体、心肌酶谱、血气分析、尿常规；心电图。另外，根据患者症状及体征，可化验血尿淀粉酶，合并感染及发热的患者要完善C-反应蛋白、降钙素原、相关细菌培养及药敏试验。记24小时出入量。患者若有意识障碍，需留置胃管及尿管。结合化验结果，如血糖≥13.9mmol/L，血酮体阳性，尿酮体阳性，血pH值＜7.3即可诊断。NO.3▶三补◀补液是糖尿病酮症酸中毒病情转归的重中之重，我们可以毫不夸张地说，“液体就是生命”。▎液体量：开通两路静脉通路，如果有需要补碱的患者要开通三路，一般初步判断补液量为体重的10%（包括口服及静脉）。例如体重为60kg的患者，24小时补液量约在6L左右。只有有效组织灌注改善，胰岛素生物效应才能充分发挥，酮症才会尽快消退。具体补液量还要根据患者血压、心率、尿量情况调整。患者能口服补液尽量口服，意识障碍的患者鼻饲补液，消化道症状明显或有消化道出血的患者以静脉补液为主。胃肠道补液可占总补液量的1/3-1/2，第1个24小时补液总量在4000ml-5000ml，严重失水的患者可达6000ml-8000ml，脱水需在24小时内纠正。越快纠正脱水，对患者的预后越好。目前，大多数科室补液均不能监测中心静脉压，在补液的过程中要严密观察患者心率、血压、尿量、意识状态，如果患者入院时心率增快，神志恍惚，在补液过程中状态好转后再次出现上述症状及体征，那我们要考虑患者出现心衰及脑水肿，可立即给予静脉推注速尿或应用糖皮质激素。因大部分医院不能化验血酮体，通过尿酮体的检测也可以判断酮症酸中毒纠正情况，但尿酮体较血酮体检测约滞后1小时，在补液过程中每2-4h要检测尿酮体来指导补液。补液速度参考60滴/分，每小时补液量约240ml。每小时尿量在50ml以上，证明补液量和速度是合适的。以下补液时间及补液量表格可提供参考。时间补液量第1小时1000-1500ml（视脱水程度可酌情增加至2000ml）第2小时1000ml第3-5小时500-1000ml/h第6-12小时250-500ml/h▎液体种类：先盐后糖，小剂量胰岛素静脉滴注，以血糖13.9mmol/L为界。血糖＞13.9mmol/L，生理盐水加普通胰岛素，胰岛素按0.1U/（kg·h）速度滴注，每1-2小时监测血糖，每小时血糖下降速度3.9-6.1mmol/L，下降速度过快或过慢，可适当调整滴注速度或增加胰岛素剂量。血糖下降至13.9mmol/L后改为葡萄糖加普通胰岛素静脉滴注，按每3-4g糖加1U胰岛素比例配比，然后根据血糖变化调整胰岛素输注速度与剂量。尽量让血糖维持在8-10mmol/L，在改为葡萄糖输注后如果监测血糖再次升高超过13.9mmol/L时，可不必再改为盐水，可调整液体中胰岛素剂量，或加快滴速，因为充足葡萄糖的补充，可尽快补充机体能量的需要，减少脂肪分解，酮症纠正的越快。▎纠正电解质紊乱：在补液过程中要严密监测电解质，因为患者酮症酸中毒发生时患者多半已有低钾，只是由于脱水严重导致血液浓缩，初次化验会有高钾或血钾正常，因此只要患者血钾低于5.2mmol/L，尿量＞40ml/h，就要开始补钾，尿量＜30ml/h可暂缓补钾，能口服补钾则首选口服，前24小时可补氯化钾6-8g，但也根据监测血钾情况适当调整补钾的量。▎补碱：“宁酸勿碱”——酮症酸中毒应慎重补碱。过度补碱可加重低血钾、反常的中枢神经系统酸中毒、加重组织缺氧，诱发和加重脑水肿。轻症患者不必补碱，如血pH<7.0，碳酸氢根（HCO3-）<5mmol/L，使用1.25%~1.4%等渗碳酸氢钠溶液（5%碳酸氢钠84ml加灭菌注射用水至300ml），以200ml/h速度输注，2小时后复测血气分析，如pH值仍＜6.9，可给予5%碳酸氢钠100ml加灭菌注射用水400ml，以200ml/h速度滴注，继续监测血气分析，直到pH值＞7.0。糖尿病酮症酸中毒的患者临床症状多样，病情变化较快，因此，在掌握大的补液原则以后，我们要针对患者的年龄、基础疾病、心功能等情况个体化原则，且不可一刀切，对于年轻的患者，我们补液量甚至可以达到24小时8000-10000ml；而对于老年人及心功能差的患者，或者肾功能不全的患者，24小时补液量可在2500-3000ml，有的患者甚至可以边补液边利尿的方式，纠正脱水的时间可以延后到48小时。随着糖尿病患病人群的不断增加，人们对糖尿病及并发症的认识提高了，及时就医减少了很多急重症的发生，医生对糖尿病酮症酸中毒诊断及治疗经验也在日渐全面与完善，因此糖尿病酮症酸中毒死亡率也在下降，希望我们共同学习携手，为糖尿病患者的健康保驾护航。专家简介

王艳秋医学硕士 副主任医师蚌埠医学院第二附属医院内分泌科副主任安徽省全科医师协会糖尿病分会常务理事安徽省医学会内分泌学分会肥胖与糖尿病学组成员蚌埠医学院第二附属医院住院医师规范化培训内科专业门诊主任2019年获得注册国际高级营养师，曾在北京大学第一医院内分泌科进修学习从事内分泌科临床工作10余年，有丰富的临床经验，擅长糖尿病及其并发症、甲状腺疾病、垂体肾上腺疾病、肥胖症、痛风等内分泌疾病诊治。并与多学科合作开展甲状腺细针穿刺进行甲状腺结节良恶性鉴别和甲状腺结节射频消融治疗近5年发表国家级论文5篇，参与发表SCI论文3篇主持蚌埠医学院校级课题1项，安徽省课题2项参考资料：中国2型糖尿病防治指南（2017年版）本文首发：医学界内分泌频道本文专家：王艳秋责任编辑：泡芙