降压药的“最佳搭档”

目前临床最常用的降压药包括五大类,血管紧张素转换酶抑制剂(普利类),血管紧张素2受体拮抗剂(沙坦类),钙通道阻滞剂(地平类),利尿剂(氢氯噻嗪为代表),β受体阻滞剂(美托洛尔为代表)。上述五大类降压药物作用机制和靶点各不相同,普利类或者沙坦类药物作用于肾素血管紧张素素醛固酮系统(RAAS)的不同靶位,地平类作用于血管平滑肌细胞的钙离子通道,β受体阻滞剂作用于交感神经系统,抑制交感神经兴奋,利尿剂通过排钠利尿,并抑制血管平滑肌细胞对缩血管物质的敏感性而降压。从药物联合用药的原则来说,作用机制不同的药物联合,能够在降压过程中机制互补,并减少各自的不良反应,因此,理论上,上述作用机制不同的五大类药物都可以两两联合,但是普利类和沙坦类药物由于都是作用于RAAS系统,因此在降压上有部分重叠,联合使用还会增加高血钾的发生率,因此这两类药物是不主张联合的,同样,美托洛尔等β受体阻滞剂由于在抑制交感神经兴奋的同时也会抑制RAAS系统,因此,通常情况下也不主张与普利类或者沙坦类药物联合用于降压治疗,但是在高血压同时合并了冠心病,慢性心衰等心脏疾病情况下,则两类药物是常规推荐的联合,因为这两类药物均具有心血管保护作用,可抑制心肌细胞异常增值,纤维化造成的心室肥厚,在这种情况下,两类药物联合的目的并非是为了降压,而是为了改善冠心病,慢性心衰患者的预后,提高生存期,降低死亡率。

目前在降压领域最受推崇的联合包括两对组合:
一 普利类或者沙坦类药物与地平类药物的联合
这是目前联合降压治疗最常见的联合降压治疗方案,也涌现了多种包含此类药物联合的单片复方制剂,如缬沙坦氨氯地平片(倍博特),替米沙坦氨氯地平片(双加)等,这两类药物联合使用,不仅可以起到协同的降压作用,还可抵消一些不良反应的发生,如地平类药物长期服用引起的水肿,其主要原因在于地平类扩张动脉小血管的能力强于扩张静脉血管,导致血液滞留在动静脉交界处的毛细血管处,引起毛细血管静水压增高,水分渗出至组织间隙,引起水肿,而普利类或许沙坦类药物既扩张动脉又扩张静脉,可部分缓解地平类水肿的不良反应发生率。
二 普利类或者沙坦类药物与利尿剂的联合
这两类药物也是临床最常用的药物组合,单片复方制剂品种也很丰富,如厄贝沙坦氢氯噻嗪(安博诺),替米沙坦氢氯噻嗪,氯沙坦钾氢氯噻嗪(海捷亚)等,利尿剂长期使用会造成低血钾和激活RAAS,而普利类或者沙坦类药物抑制RAAS系统活性,长期使用会造成高血钾,两类药物联合可抵消各自的不良反应。

除此之外,临床上也可见地平类与美托洛尔等β受体阻滞剂,地平类与氢氯噻嗪等利尿剂的联合。
地平类联合美托洛尔等β受体阻滞剂
两类药物联合,美托洛尔可减少地平类扩张血管引起的反射性心率加快的副作用,但美托洛尔等β受体阻滞剂由于长期使用对血糖血脂有不利影响,因此在降压领域的地位并不突出,临床主要用于伴有交感活性高,心率快的中青年高血压患者,而与其他药物的联合(普利类或者沙坦类药物)更多见于冠心病,慢性心衰患者的改善预后用途。

地平类联合氢氯噻嗪,
由于两类药物都具有反射性激活RAAS的不利于降压的作用,因此也不是临床优先推荐的联合。

最后,关于氢氯噻嗪与美托洛尔等β受体阻滞剂的联合:由于两类药物都或多或少的对血糖,血脂 尿酸等代谢因素有不利影响,因此临床上不推荐这样的联合用于降压治疗,但是在治疗慢性心衰时,普利类或者沙坦类药物联合美托洛尔等β受体阻滞剂以及利尿剂螺内酯(也称为醛固酮受体拮抗剂)是治疗慢性心衰的金三角。

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