『古方新解』茯苓四逆汤——仲景时代的“破格救心汤”

《伤寒论》第69条：发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。

茯苓四逆汤方

茯苓（四两） 人参（一两） 附子（一枚，生用，去皮，破八片） 甘草（二两，炙） 干姜（一两半）

上五味，以水五升，煮取三升，去滓，温服七合，日二服。

笔者认为，茯苓四逆汤是《伤寒论》里最重要的方剂。李可老中医有一首方子——破格救心汤，是在四逆汤的基础上加磁石、龙骨、山萸肉敛阳固脱，用来治疗阳气虚衰导致的各种急危重症。而在《伤寒论》中，茯苓四逆汤就是治疗虚阳浮越的方剂，是仲景时代的“破格救心汤”。

条文中叙述了患者经过“发汗”“攻下”治疗后，病仍不解，且出现了“烦躁”这一虚阳浮越的现象，此时适宜用茯苓四逆汤。我认为茯苓是《伤寒论》常用药物里配伍应用最广泛的一味药。茯苓本身具有“走熟道儿”的属性，药物的能量信息也最容易被人体所接受。茯苓的生长过程很“超然”，唐宗海的《本草问答》里就谈过：“茯苓秉土之精而味淡利水，水行则气升，且下有茯苓、上有威喜芝，乃茯苓苗在松巅上，与茯苓悬绝，而茯苓虽在土中，其气自能贯之，茯苓之气所以能上升也，所以性能化气者，此也。”

为什么茯苓这味后世认为利水渗湿的药在《伤寒论》里会有这么复杂而又宽泛的作用呢？很简单，我们需要探讨一下虚阳浮越背后的生理本质是什么。纵观《伤寒论》里的四逆汤条文，病人均有津血衰弱，上吐下泻。从西医学的角度看，这是一种全身水电解质紊乱的病理状态，这种病理现象导致病人全身依赖于内环境稳态的组织细胞发生生理活动的失常，就会出现我们中医认为的“虚阳浮越”的现象。茯苓对治这种功能失常型的水电解质紊乱是有重要意义的。笔者认为，《伤寒论》就是一部古代集大成的“津液代谢论”。众所周知，细胞亚致死性损伤最早最突出的形态学改变就是细胞水肿（Cellular Swelling），尤其好发于心、肝、肾等实质性器官。由于能量依赖性钠钾泵的功能障碍，我们需要考虑到功能和能量层次发生障碍的三阴病，治疗需要扶阳法的补充，诸如茯苓配桂枝，茯苓配附子，茯苓配生姜等。

茯苓四逆汤也是治疗重症心衰的有效方，西医学治疗心衰的三部曲“强心、利尿、扩血管”在这首方剂中都有体现。把心脏血液循环过程中的“死水”一排，心脏这个“水泵”也就轻快了。中医认为过度肥胖的人身体里水毒痰湿很重，心脏负荷自然加重，久而久之就有心肌肥大的风险。要注意的是茯苓四逆汤用人参，补气的同时可以滋阴，配合生附子，运柔以成刚。

整张方的配伍十分精练，笔者在临床上尤为喜用，也常有一些发挥。倘若患者久病，且伴有沉寒痼疾，为了增强疗效，我会加2~5克生硫黄和油桂粉（务必选用天然火山生硫黄，真正天然有效的生硫黄用布包住大块状敲开会发热，价格在每克五元左右，工业生产硫黄则没有此效果，价格也极其便宜），兑服。目的在于壮命门真火，逆流挽舟。

茯苓四逆汤也经常用于肾功能衰竭的病患，后期调理有时会用金匮肾气丸和真武汤。笔者曾经治疗过一位肾衰的老人，至今身体康健。笔者的姥爷临终前也是肾功能衰竭，给他频服茯苓四逆汤，维持了两个月，减轻了不少病痛，我觉得这也是一种孝顺吧。