虚痞:甘草泻心汤证(180)

【8.37】伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞鞕而满，干呕，心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使鞕也，甘草泻心汤主之。

甘草泻心汤方

甘草四两（炙），黄芩三两，干姜三两，人参三两，半夏半升，黄连一两，大枣十二枚（擘）

右七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。

甘草泻心汤它也是误下造成的，最早注《伤寒论》的成无己的说法来看待这个生姜泻心汤跟甘草泻心汤的不同。成无己说生姜泻心汤是汗后导致的虚，所以伤的是胃中的阳气，因为汗法是伤卫气不伤营，比较表面的气，伤的是阳气。他说阳气如果是脾胃之阳的力道不够，那你要用生姜来补强它。

他说如果是甘草泻心汤是下后伤脾胃，伤比较是脾胃之阴，你要补脾胃之阴的话是用炙甘草来补强它，就是有这样的说法也有他那一个层面的道理存在。他说伤寒中风就是感冒，或者桂枝汤证，或者麻黄汤证，而这个人拉肚子，被误下之后这个人拉肚子，是每天跑厕所跑不完，而且是完谷不化，就是拉出来的东西都很清楚。

那么他说这个人症状是“腹中雷鸣，心下痞鞕而满”，这个人的肚子咕噜咕噜响，肚子很虚的时候常常那个拉肚子会咕噜咕噜响的，“心下痞鞕而满”，然后“干呕，心烦不得安”，就是这个人的消化轴本身被下坏了，所以就一连串的症状，恶心啊，心烦啊，津液受伤人会有虚热的。所有的这个乱七八糟症状都一起来。然后他说我们汉朝的烂医生看到心下塞到就说，哎呀，病不干净，你要把这个人的肚子里面的脏东西都扫干净了他才会恢复正常。所以就是要做肠胃的清扫，于是要用，更用下法。

用了下法之后这个人的痞就更加严重，张仲景就说“此非结热”。他说这个东西不是阳明病，不是这个大便干在里面的热证。他说你这个东西的这种一串的不舒服是因为你胃里头的那个好能量都没有了，胃里头已经下到空掉了，所以你身体里面各种邪气都可以随意的往上冲，你挡不住它往上冲，所以才会产生一个好像热邪冲到头顶那么高，然后肚子又在寒邪的状态之下没办法消化，所以这样子这个气才会这样子冲上来。

他说这个时候必须要用一个泻心汤是甘草放得特别多的来补脾胃之气。因为在张仲景的药法，也不知道为什么，补气是用炙甘草多一些，然后补津液才用人参，我们今天的药法就是补气也用人参，所以这个古方的逻辑是这个样子的。这样的一种逻辑下,我们就说这个人他是因为整个脾胃都因为误下太虚了，所以这个中焦的力道一没有，热气就乱浮，寒气就乱降，所以就产生这样一个症状。你当然是要补这个中焦的这个元气，才能让这个东西能够断根，因此就用重剂量的甘草加到里头。

这个方子，宋本里头没有写人参，相反的是《金匮要略》里面的甘草泻心汤有人参，我们这个桂林本好像是相反，就是伤寒的部分是有人参的，然后那个杂病的部分的甘草泻心汤是没有人参的，所以又是跟这个《伤寒》、《金匮》这两本书是颠倒的。不过以合理性来讲，这个情况下用人参是比较对的，所以我们就开药的时候就照桂林本来开就好了。

甘草泻心汤其实基本上头跟半夏泻心汤的药味是一样的，只是甘草加重。我们之前在讲这个痞证的时候讲到这个黄连黄芩的时候，只是觉得它是热在上面寒在下面，所以我们要把这个东西降下来而已嘛，可是当这个甘草加到四两之后，这个方剂本身有了一个质地上面的变化，也就是它的这个方剂的调子其实是一个变种，它的那个力道跟生姜泻心跟半夏泻心都变得有一点不一样。

甘草泻心汤到了后代，变成一个好像临床上你要说是什么东西，有点像是强力解毒方之类的，就是什么瘟疫，什么淋病、什么乱七八糟的那种，就是你身体里头有那种毒疮，就是那种你觉得有，就是黄连黄芩本来就是比较燥的寒药对不对？它有了那么多甘草之后，它跟甘草加到一起，形成一个很奇怪的解毒药的结构，所以身体里面那种不干净的东西，甘草泻心汤变得特别有用。

我们医案里面那个朱木通，甘草泻心汤治一个什么“狗拄”，就是有一种人，他的病是这地方长一坨，也不像一坨肉或者是脓包的东西，他说这个病是要让你找一只狗靠上去，用狗的体温靠一靠就会好，就叫狗拄这样子，那这种病就是吃了甘草泻心汤一夜之间一坨东西就消散掉之类的，就变成一个很强的散毒药。这是另外两个泻心汤没有很明显的，但是你如果要说有没有这个效果，其实有，像半夏泻心汤，你平常吃一点点，因为吃多了脾胃还是会倒，但是你偶尔吃一些，那也是排肝毒的药。

半夏泻心汤本身，我们临床有个地方可以用，就是食物中毒的时候。如果你是左关右关同时把到浮浮尖尖的脉，就是你好像脾胃跟肝莫名的都激动起来了，那通常是吃坏了，食物中毒。那个时候是用半夏泻心汤，你可以说它是帮助排毒的药，也帮助解毒的药，你也可以说因为它的症状是心下痞，因为食物中毒之后接下来就是什么？吐利痞嘛！就齐全了，所以你从哪个角度来讲都可以对，这样子的。

所以身体有这种腐烂的现象，甘草泻心汤是特别的有办法。当然一般，因为你说甘草是比较一个有安定效果的药，所以你用到甘草泻心汤的时候，像是有些人他的痞证是连着那种——因为无论是半夏泻心、生姜泻心或者甘草泻心，都可以有痞证是必然的，都可以有拉肚子的现象，三个泻心汤都可能有拉肚子的现象。那这个拉肚子的现象，你说我用黄芩黄连可不可以？可以啊，因为黄芩黄连是止泻的寒药，不是帮助你泻的寒药，所以它们是止泻药哦，黄芩黄连不会让人更拉的。

如果这个人是痞，心下痞，然后又很容易拉肚子，如果西医说你这个人是肠激动综合症，这种东西的话就是肠子太容易激动了，神经失调，那个时候也可以挂到甘草泻心汤来用，它比较有安定的效果，当然先决条件是不要有器质性病变。就是如果你有那种有形的什么毛病，那不一定是甘草泻心，几个泻心汤的那个处理的层面都有一点偏形而上。所以半夏泻心汤的痰痞，生姜泻心汤的水痞，跟甘草泻心汤的虚痞，因为这个中焦虚，所以它这个虚火就不能收纳，这个热气一直往上浮，所以临床上我说最简单的甘草泻心汤的辨证其实是痞加烦，或者是失眠。临床上写得比较简单是痞加烦，或者是失眠，这是甘草泻心汤。

当然如果你要把它拆出来说的话，甘草泻心汤的那三个字，也可以是这样子说，甘草泻心汤也可以说是这个口糜泻，就是这个人，一面在拉肚子，那个拉是冷冷地啦，也不是热泻，这个冷冷地拉就像哗啦啦的那个拉，那个热泻就是那种“噗嗤噗嗤”的拉，这个人一面在拉肚子一面在长口疮，就是下面是冷的，上面反而烧着。这个时候是甘草泻心汤的一个比较适应的，当然日本人的医书是说，这种嘴巴破的拉肚子是比较容易发生在产后的妇人身上。

其实到今天来讲，甘草泻心汤好像是临床如果用在小地方的话，也被拿来当作是口腔特效药。如果这个人说睡得够，那我再问“你平常吃什么呀”，早上是生机饮食，中午是冰可乐，晚上是剉冰，那这是胃太寒，这个寒阻中焦把阳气逼到上面，这个是桂附理中汤主之。但是如果有一个人他就是脾胃比较虚寒好像收不住阳气，然后阳气浮在上面，这个上热下寒就这样子形成一个以痞为主轴的通常或者口糜泄者，这种口疮的话，那你就会觉得脾胃的寒还是要补到的，但是上面的热也是要帮他降下去的，所以这个时候用甘草泻心汤就比较适合一点。

口疮这个东西，其实是什么疱疹引起的，你是一直都带着一种性病这样子，这种说法其实因为性病啊淋病梅毒疱疹类的，其实在我们中国人的医学里面都觉得比较是湿热之毒,那种污浊的湿热之毒。这种湿热之毒的东西，其实甘草泻心汤特别有用，就是芩连草这三个药这个配比再加上这个泻心汤的结构的时候，化毒的效果特别强。如果你要说从哪个角度看它，可以看到它最代表的使用呢，那就是我们的狐惑病。

这个狐惑病是什么东西啊，这个病就是这个人啊，好像感冒，爱困又睡不好，然后就这里烂那里烂。如果是你的喉咙烂掉，我们叫做“惑”；如果是阴部烂掉称之为“狐”。这个不想吃东西，然后怕闻到吃饭的味道，然后脸色这样子怎样，就是各种乱七八糟的症状。我们现代医学的领域，中西医合并研究来讲要找一个病最像是张仲景说的这个狐惑病的话，那今天叫什么病啊？白塞氏症，有没有人听过啊？白塞氏症不能叫做白塞氏病。因为呢，它不是一个什么固定的疾病，而是在一个人的体质沉到了某一个状态的时候，它会产生一个症状，这个症状我们简称为三联症，什么叫三联症，就是这个人烂眼睛，烂嘴巴，烂阴部，这样的现象，这个是被归类于一个什么自体免疫功能失调之类之类的一种说法的哦。

这种口眼生殖器的这个三联症，它的这个症状来讲就是自体免疫失调的现象，其实跟这个《金匮》里面讲的状况很像，因为这个眼睛烂一个洞，然后瘀血，就是后面那个什么眼睛红如鸽子眼那个当归赤小豆散证，就是下面那一条讲的东西，就是都很像。所以既然现在有一个这个白塞氏症，它的那个状态时很像狐惑的，我们中医界也会拿这个甘草泻心汤去治治看，就当做这个人的免疫失调是湿热之毒积在那边的一个问题，用了甘草泻心汤，的确在临床上可以大幅地改善，所以今天如果你一定要说张仲景说的狐惑可能是什么东西的话，这样的一种病就是什么烂嘴巴烂眼睛烂阴道的这个体质还是可以用。

我从前在学《金匮》的时候，没有搞清楚这个东西跟体质有关系，所以张仲景又说这个烂喉咙的用甘草泻心汤，如果是烂嘴巴的这是用甘草泻心汤，如果是烂下体的话，就是用这个苦参汤来洗,像从前我就遇到过一个朋友，那时我没有帮她看好，因为她说她的那个阴部常常烂，所以会痒得很难过，所以我就说阴部会有这样的问题，烂的话长疮的话，那是什么蛇床子啊煎汤来洗啊什么的就是妇人篇的，她这样子洗了之后就是觉得也没有什么舒服也没有什么大好，我到最近在回忆这件事情就觉得，其实有些人他的身体的那个这里烂那里烂，是里面有什么脏东西，那个东西你最好是用甘草泻心汤当底子，把他那个会烂的体质把他医好。

你知道有些人他就是不干净然后有些人他的，就是你知道，有时候我觉得女生也算得上是美女，可是就是动不动长这个长那个，你知道这种乱七八糟的，那就是有一些那种脏脏的东西，而甘草泻心汤比较有用，就是体质上用甘草泻心汤调，就是这样子一件事情。

【5.49】寒病，胸胁支满，膺背肩胛间痛，甚则喜悲，时发眩仆而不知人，此寒邪乘心也，通脉四逆汤主之；其著也，则肘外痛，臂不能伸，甘草泻心汤主之。

讲到这个甘草泻心汤的这个结构，到这里我们还勉强可以说是在我们能够理解的范围，我们要看一个我们不容易理解的甘草泻心汤在哪里呢？在【5.49】条。【5.49】条，是讲这个寒病，不是感冒，是纯粹受了寒气。那这个寒病有一条，当一个寒邪打到你的心脏的时候会有什么样的状况，当然这个心脏，可能是指这个无形的能量的那个心，因为有形的那个心包的病都放到胸痹篇去了，就是有形的心脏的病那个是另外一个路子。他就说如果这个寒气攻到你的心脏，就是天气冷，他说“胸胁支满”，这个背这个整个胸腔区块都痛,就是寒气攻到这地方大概就是这样子痛嘛。

他说“甚则喜悲”，这个人大笑或者大哭，因为心脏受邪人的这个喜悲的情绪会受影响，就像三黄泻心汤治什么？治一个人大笑不止，就是一个人心阴虚了，真的就在那边，你知道有些心阴虚的人真的这样，在办公室上班，到了下午三四点，他都莫名其妙找一个一点都不好笑的事情开始在狂笑，这种人还是有的。这个要滋心阴，朱鸟汤或者三黄泻心。这个他就说，这个是发作的时候，这个人会昏倒，然后醒来的时候说“我在哪里你是谁”哦，这样的一个状况，他说是“寒邪乘心”。

他说第一个有这样的状况，那个寒邪正在攻进的时候，用强心阳的药把它那个阳气把它逼出来，什么最强？补阳通阳的就是通脉四逆汤，四逆汤里头再加葱白的那个结构啦，有一个状况是这个寒邪在你心里面久了，会找地方啊粘住你，那粘住你的这个心经之后会产生一些心经上面的病变，像这种有寒气粘在身上，如果读宋本《伤寒》《金匮》的人当然会很熟，就是比如说肾著，寒气着于肾经，然后用甘干苓术汤之类的来处理这个，就是肾著汤来处理这个。因为肾著汤是《金匮》是大家千年来很熟悉的，但是这个地方是大家不熟悉的，这一条是桂林本独有的哦。

他说如果这个寒气粘着在心经上面了，你会怎么样？会“肘外痛”，心经经过的地方，这个时候心经经过的地方被寒气粘住，你会觉得动的时候那一条心经经过的地方会痛，这样子。这样子情况，他说用甘草泻心汤，其实你看了之后你会觉得：为什么这个又没有看到什么心经引经药，不过这个著病本来就是很怪，像著于肾经你用甘干苓术汤，甘草干姜茯苓白术，这个有什么肾经引经药？连细辛都没有耶。有没有效？有效。就是很奇怪的，就是肾著你营养著于肾，两条腿就是这个膝盖后面特别的紧，然后觉得走路的时候下半身发重，那个肾著汤还真有效，或者是那个道理我们现在还没有办法领悟哦，不知道它是在处理什么层面的身体哦，这个是我们不知道的。

黄芩黄连是泻心之药，然后剩下来是补脾之药。我昨天问那个班上针灸比较好的同学，我说有没有这个路数？他说有。如果是手肘痛的话，的确是心经跟脾经都可以下针，他说有这个路数存在，就是补脾来泻心，所以你勉强要说，要把心经之邪把它弄松，补脾是一个方法，让那个邪脱位，这是一个做法。他说只是针灸上面，脾经也是补，心经也是补啦，也不是像这样子一定要泻心。这个地方会痛的话，代表这个邪有一点偏实了，因为虚邪是发酸不是发痛。你知道心经应该是能量很强烈的心，所以一旦不通，怎么讲？电阻大的地方它会热的，就是虽然是阴实之病还是会化热，所以我们姑且想像那个痛是有热邪才会痛。

这样的情况之下，那“不通则痛”也可以，所以用泻心经的药去动心经，把这个粘着于心经之邪拔掉，这样的一个路数去开药，然后手臂就不痛了。听说我们有助教真的有手肘，就是心经上在痛，就用这个就医好了。所以这个很诡异的条文，它有它的意义在。

比如说梦游病，因为如果你用灵界的角度来揣想，梦游病好像是你睡着了，人体里面有一个什么真正的灵魂离开去吃饭了。然后这个空壳子放在那边，那别的灵魂就在玩木偶戏，所以那是邪着于心，就是动到这个表面意识了。日本还有一个医案说有一个太太糊里糊涂的，关衣橱的时候把她们家猫咪关里面了，然后关了三天，然后忽然打开，猫咪气得要死像发疯一样冲出来，被吓到了，那个太太被吓了之后就行为举止像猫咪一样，就好像被猫咪上身了，就是那种各种各样那种精神异常，那种怪里怪气的东西，结果现在变成说用甘草泻心汤。

你说日本人为什么要用甘草泻心汤，是因为看到狐惑就说，那就是狐狸迷惑了嘛，所以鬼上身就要用这个方。就是完全是读错了，后来用这个方有效，这是莫名其妙的。可是你用这个桂林古本，这个的确在临床上有效的这个寒邪着于心的这件事情来看这个层面，好像它的有效是大宇宙的冥冥之中的旨意。如果《伤寒杂病论》没有流传到日本去的话，我们就不会知道它可以治这个鬼上身的病了。

所以这个就是甘草泻心汤的推扩用法里面我觉得比较厉害的。当然基本用法是嘴巴破啊什么的这种口糜泻，心下痞，心下痞加失眠，如果你要推扩来讲的话，如果这个人屡屡撞邪，这个能量上面的这个问题，那你说失眠有没有机会用这个甘草泻心汤？有。失眠而心下痞的时候就用。

因为失眠病也是可能是鬼上身，我想我上次在教酸枣仁汤的时候，是同学有史以来缺勤率最高的一次，而且我教得顺了同学就趴下去睡着了。所以好像有一点什么灵界干扰之类的。我说教书的时候那个灵界干扰很强烈的是酸枣仁汤，吃药的时候灵界干扰很强烈的是柴胡龙骨牡蛎汤。那这个甘草泻心汤就不知道这个力道有多大了。如果一个人因为他的症状有完谷不化、下利，当然这要加上“腹中雷鸣”才行。如果你是完谷不化、下利可是肚子没有咕噜咕噜响的话，这个是理中汤、四逆汤。这个不要动到甘草泻心汤的。而且这个甘草泻心汤结构里面就说在这样的结构之中，其实历代有说，这个药到底是个补的药还是泻的药，黄芩黄连在这种情况下照理说是没有很伤元气的嘛，那我们今天是因为阳虚体质太严重，所以这个汤才会产生副作用。