JT叔叔伤寒杂病论慢慢教:小青龙汤&苓桂味甘汤&苓桂等方剂（98）

<方> 小青龙汤（副作用）

小青龙汤主证VS脉浮弦

【14.20】咳逆倚息，不得卧，脉浮弦者，小青龙汤主之。

小青龙汤方

麻黄三两 甘草三两（炙）桂枝三两 芍药三两 五味子半升 干姜三两 半夏半升 细辛三两

右八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓，分温三服。

“咳逆倚息，不得卧”，其实“咳逆倚息，不得卧”这个主证，要让我们决定开小青龙汤是颇为勉强的，因为你想想看，一个人咳嗽，然后咳得要靠在墙上喘气，然后不能睡觉，因为躺下来就会咳得更厉害，这样的一个症状我们之前不是也看过别的汤证有吗，对不对？像这个皂荚丸不是也是“吐浊痰”，然后它的这个症状也是“但坐不得”，每一躺下来就会咳得更厉害。

所以要以这个点来开药其实是比较吃力的，《金匮要略》里面的小青龙汤这一条，它就只有写“咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之。”那这样子的话要开药就有一点勉强，因为它的这个辨证的范围给的太大了，而桂林本的好处就是不管它是真本还是假本，它把这个《伤寒杂病论》里面的一些问题点都修得非常漂亮。它这边写“咳逆倚息，不得卧，脉浮弦者，小青龙汤主之。”有了“脉浮弦”这几个字，这个汤就会好开很多，因为如果你的脉是比较浮的，代表你的病邪比较偏上焦，或者说你受到的邪气比较在身体的表面。那这样子一个治疗肺的有这个邪气跟痰饮的药物是比较适当的。

那脉弦的话，我们一般来讲弦脉是代表有痰的脉，所以这样子的情况，如果搭上这个“脉浮弦”的话就可以确定它的这个邪气是比较在表面在上焦，而它的里面是有痰饮的。有了这个条件，再开小青龙汤的话呢，就会比较好开。当然，我们说这个弦脉是一个有痰饮的脉，其实有痰饮的脉不见得一定要在肺部把到，只是说，在肺部把到的时候，在这个右寸口把到的时候比较适合开小青龙汤。像是如果一个人是那种有气喘病病史的人，其实她的弦脉都会下到肾脉了，就是连尺脉这边都会把到弦脉，那就是肾脏的这个机能已经不太行了，就是又寒又有一些水代谢不掉。这样子的话，到了天气冷的时候或者身体虚的时候，就蛮容易发气喘的。

小青龙汤的这个汤的道理我们已经，小青龙汤我们已经上过了，所以就是这么一回事。可是呢，这一条在《桂林古本》呢，它给了这个脉浮弦的辩证点之后，就很单纯地吃这个药就对了，就这样子。可是在《金匮要略》的版本里面呢，它是有一些前后文的。这个《金匮要略》这部书，这个咳嗽方是分在两个不同的篇章，像这个肺痿、肺痈、肺胀在一个篇章，而小青龙汤跟十枣汤是放在痰饮病的这个篇章，就拆开来同一篇章的。

《金匮要略》里它说：“久咳数岁，其脉弱者可治，实大数者死；其脉虚者必苦冒，其人本有支饮在胸中故也，治属饮家。”这样的一个条文。也就是他一开始告诉我们，可能要转到下面那个小青龙的条文，体质是怎么样的一个体质。他就说一个人可能咳嗽一直都没有好，咳了好几年了，那你就要帮他把把脉。一个人如果咳了好几年了，你想想看，那他大概睡也不是睡得很好，吃也吃不是很好，几年的老病，这个人的脉是不是照理说要很虚才是对的？所以他就说，如果这个脉把起来是很弱的，那没问题，就是一个虚的人，那我们就把他医好就好了。但是，如果这么一个久病而体虚的人，他竟然脉是实大数的，就是跳得快又特别粗特别有力，如果是这样的脉的话就完蛋了。

真脏脉的内在机理

其实这不是在说咳嗽，这是我们中医把脉的一个普遍性的常识，就是当一个人快要死掉的时候，大概有几种主轴的脉象。如果是他这几天心脏会停止的话，那他的胃气一定会先没有，我们上次讲到说胃气支持着心脏跳动。胃是大动脉一个虚拟，当一个人的胃气没有了，他的这个五行里面的中焦土不存在的时候，那土是一个属于五行里面另外四行，就是金木水火四种能量是靠土在做一个调和的，所以当一个人胃气还在的时候，他的脾胃脉还把得到，而他的其它的这个心肝肺肾的脉把起来就会觉得他的那个跳的状况还算是平均而缓和。可是当一个人胃气没有了，就会呈现一个状态称之为真脏脉。也就是，真脏脉就是说当一个人呢他还有胃气的时候，因为胃气会带着一个缓和的作用，所以每一种脏器它的本身的脉的跳动不是那么明显，就是肝脉，当一个人还能够活的时候，他的肝脉可能比较偏弦，肺脉比较偏浮，心脉比较偏洪，肾脉比较偏沉，但是都是一个比较，它的跳动的感觉还是一个整体的感觉。可是一旦胃气绝了，它的每一脏都会产生出特别特别清楚的本脏的现象，就是肝脉就会弦到好像是你搭到一个好像是一个刀背一样那么弦，肾脉就会沉到像釜中一样，心脉肺脉就会浮得不像话这个样子。当产生真脏脉出来的时候，就是胃气已绝，然后他的其他四脏都已经分崩离析，他这样很快就会死了。

另外一个通常把到就必死的脉象，就是一个人他一向都身体虚，气很虚，脉也很虚，可是有一天你会发现他的脉竟然在一个礼拜之内，一天比一天强，一天比一天有力，这就代表这个人已经油尽灯枯了，他的元气已经全部都外脱出来，很快就要离开他的身体了。就是他的灵魂正在准备搬家的时候，脉会特别有力。所以这样的脉出来的话，这个人大概就不行了。所以如果家里面有一些老人或者是病人，如果他的脉一直是很虚的，那我们还可以比较放心，万一他的脉忽然变得很有力了，那大概几天之内就要走人，通常不会超过两个礼拜，所以这是一个辨别的点，这是一个普遍性的辨别的点，不是专指咳嗽。

支饮、溢饮辩证

那张仲景就讲说，如果是一个咳很久而很虚，脉也很虚的人，他说会有什么样的状况呢？他说：“必苦冒”。“冒”这个字就好像头上好像，“冒”就是戴帽子的意思，就是他好像很容易眼睛发黑，好像看不清楚，就是一种比较闷闷的晕眩感，不一定是天旋地转，他觉得好像是头昏的，就没力没力的那种头昏。这样的一个冒症，他是标示出冒症的人都是有什么体质呢？都是有痰饮的体质。张仲景说，这个人是因为他已经长期的病，他身上已经形成支饮了。支饮的话就是，张仲景又把人体的痰饮照着这个不同的分配方法，说他有的是溢饮，有的是什么饮。溢饮就是比如说手臂这里痛那里痛叫溢饮，就他的水的位置不一样。支饮就是比较，好像一个树根一样，纠结在你的胸口区块，好像动或者咳嗽会有扯痛感的那是支饮这样子。这样子的人，他的胸口这个地方，其实痰饮都已经形成一个树根一样的东西了，所以这样子的病要医的话，要把它当做饮家来归类，就是他是一个很会产生痰饮的人，所以叫做饮家。很会画漫画的人叫漫画家，所以很会生痰饮的人叫做饮家，那这样子的一个疾病分类。

如果我们遇到一个这样子的人，他在咳嗽，而他已经长期地从水毒的体质变成说比较明显的有痰饮的体质的特征的时候呢，那我们接下来要开药，其实通常都会开小青龙汤，因为小青龙汤就是肺部有痰饮，如果有热的话加石膏就好了。于是他接下来下一条，就说：“咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之。”

小青龙汤副作用症状及病机

小青龙汤这个方剂，我从前在教的时候就跟同学叮咛再叮咛，因为它是一个麻黄剂，麻黄剂本身是越吃人会越虚的，是不是这样子。像我们有个助教，上次咳嗽吃小青龙汤吃了多少，整个人就虚掉了。因为本来体质阳气就不够的人，吃了小青龙汤会觉得很累，就是这样一个状况。

一个人已经“久咳数岁”了，就是他如果已经是一个长期的病人，往往小青龙汤下去，他咳嗽会不会好？当然有可能好，小青龙汤是很好的治标的药，我们用得对症的时候其实吃下去一个钟头咳嗽就开始平息下来，这是从效果来讲是不错的。但是，这个麻黄也不是省油的灯，它会让我们的下焦的真元虚掉。当这个人虚掉之后，就可能会出现这个副作用的现象。

当然，首先小青龙汤的使用辩证点同学要记得，就是咳嗽。当然小青龙汤是哪一种痰，我们都已经很熟悉了，然后躺着会更咳，所以不喜欢躺着，这样子的状况。然后脉是偏浮弦的，这些条件都合乎了，我们开小青龙汤下去。但是，如果这个人的体质太虚的话，就会出现以下的一些副作用。那他下面第一个是什么呢？他说，青龙汤喝下去，“多唾口燥”。其实，其实青龙汤下去，基本上咳嗽就会平息一些，效果就不用讲了。他说，这个人变成忽然之间痰很多，然后呢嘴巴发干，然后“寸脉沉，尺脉微”，上焦的脉变沉了，然后下焦的脉变虚了，他说“手足厥逆”，就是手脚都开始发冷了，然后“气从小腹上冲胸咽”，就是他会觉得身体里面有个什么东西往上面冲，然后从小腹一直哽到胸口这边，然后“手足痹”，就是因为好像血液循环变得不良还是怎么样，这个人好像随便在哪里靠一靠，手脚就很容易麻掉。“其面翕热如醉状”，他的脸热烘烘红彤彤的，好像喝醉酒一样。然后还“因复下流阴股”，还有一个什么东西流到他的大腿内侧，这个有一点接近阴部的那个地方。他说“小便难”，然后一阵一阵的就会开始发头昏，这样子的一个人吃苓桂味甘汤。

<方>苓桂味甘汤

我想现在有不少教方剂的老师会说，这个方子一辈子很难用到一次啊，因为如果我们照《金匮要略》这个讲法的话，这么复杂的主证，要想刚刚符合它其实很难，所以就会觉得这个药它没有用。那这个方子是不是那么没有用呢？其实不是的。我们把它主证背后的病机稍微整理一下，就不会那么难以理解，这个方子就可以变成我们家庭常备良药之一，不见得说是一辈子都用不到一次了。这个“多唾口燥”这件事情呢，你也可以说是药效，也可以说是副作用，怎么讲呢？像我们从前在讲小青龙汤那一条的时候，在讲《伤寒论》的时候，同学有没有记得小青龙汤吃下去以前本来这个病人不渴的，可是喝了小青龙汤反而会变得比较渴，他就说那是因为小青龙汤把这些水分已经去掉了，所以就会发渴。但是这个渴是很快会自我恢复的，因为身体的元气会再把水运上来，所以这个“渴”是一个没有问题的事情。有没有人记得这一条，还有些记忆吗？都忘记了吗。所以这个“多唾口燥”有的时候吃小青龙汤他会有一点瞑眩反应，如果你这个痰饮很多的话，它反而会把痰饮逼出来，所以痰可能会变多，那嘴巴发干也是有可能。当然这个口燥如果以副作用来论的话，就是因为小青龙汤的麻黄发了肾脏的阳气，使得你的身体要再把水输布上来的功能受影响了，所以虽然它能够把水逼出去，好像你的痰变多了，可是该回来的好水却没有回来，所以就会觉得好像喉咙干在那边嘴巴干在那边，这是一点。

另外，“寸脉沉，尺脉微”，这个肺啊被发得太厉害肺也会虚，肺虚照理说肺脉会微，为什么会沉呢？沉的话是意味着有水，代表说这一发小青龙汤还没有办法把你肺里面的水去干净，你的肺里面还是有积水的，所以你的脉象还是呈现出沉的状态。那“尺脉微”的话，我们之前教麻黄汤剂的时候，同学们对于尺中微、尺中迟有没有印象？就是因为麻黄会发掉你的下焦的阳气以及你的血液中的阳气，当血中没有阳气下焦没有阳气的时候，尺脉就会变得没有力没有力的啊。这样子的话，当然这个人阳气不足，手脚冰冷这也是一个蛮容易理解的事情。那么，后面这个“手足痹”也不难理解嘛，血中阳气不够的时候，血液的流动自然就会比较不顺畅，不顺畅手脚就容易发麻，这也是很容易理解的。

比较需要跟同学做说明的呢，是这个“气从少腹上冲胸咽”跟这个“因复下流阴股”这个地方。这个“面翕热如醉状”其实有几种说法，两个说法都有可能。有的人说小青龙汤它到底是有这个干姜、半夏、细辛的一个热药，如果你吃了这个药物，你的身体呢是一个比较虚的人，身体里面的这个，尤其是古时候的人可能没有那么多肉可以吃，比较属于阴虚的体质，那阴虚体质的人一吃热药就会烧得太干。当你的胃被烧得太干的时候，你自然就会因为胃热而脸红红，这是古时候的人可能发生的一个状态。但如果是现代的人，就是当一个人肾阳虚了之后，他有可能会阳气外浮，就是脾虚的时候阳气可能会外浮。那阳气外浮的时候就可能会有脸红的症状，这两种说法是这样子。如果说它是因为小青龙汤使得他的胃太过于燥热以至于脸红，这个说法的论据是因为这个小青龙汤后续这几条，接下来有一条是说如果脸发红的话就加大黄，那就意味着脸色发红是因为胃热造成的，就是有这样一个原作里面的论证。可是小青龙汤以副作用来论的话，其实胃发燥热的机会不太多，那让阳气虚的机会比较大。所以，从某个角度我会比较倾向于说以阳气外脱这个角度来看待这条。但是这样说的话又有不对的地方了，怎么说呢？因为如果是下焦阴寒，阳气上浮，这个是在《少阴篇》里面称之为“戴阳”的一种现象。阳气好像是戴帽子一样浮脱在外面，那戴阳的人那就是下焦阴寒，所以他可能脚是冰冷的，可是头是发热的，这样的状态。但是这里如果你要用戴阳这个状况来说这个苓桂味甘汤的这个汤证又不对。为什么呢？因为苓桂味甘汤并不能够治戴阳，戴阳比较有效的方剂是通脉四逆汤跟白通汤，就是要用有生附子的药比较能够治戴阳。所以，这个东西可能有一点胃热，可能有一点阳气外浮，但是还不能够跟《少阴篇》所谓的戴阳画上等号，因为真的戴阳的时候你用这个方子苓桂味甘汤是没有什么治疗效果的。所以同学知道一下，并不是苓桂味甘汤可以治疗戴阳。

那这个“小腹上冲胸咽”的这股气啊，而且还会“下流阴股”，这到底是一个什么东西呢？那在这里就得岔题，去谈一谈我们《伤寒论》里头啊还没有教到的一个主题，称之为奔豚。奔豚这个状况，它是好像有一只小猪在跑，那奔豚证是什么呢？奔豚证在《伤寒杂病论》里面是称之为这个病是从惊恐得之。就是这个人他在……我觉得古时候医生的观察点蛮小的，张仲景会说因为这个病人在看医生的时候，医生给他打针啊，针太粗了把病人吓坏了，所以产生奔豚症。因为经过惊恐，人的这个心肾之阳都一下子虚掉涣散，就是恐伤肾，然后什么的。所以这个人的阳气会突然被打散，所以就会产生奔豚症状。那奔豚的症状就是这个人他会觉得小腹部这个地方那个肉好像会一阵一阵跳动，而且会往上面这样一路这样跳上来。那奔豚当然以西医来讲，他会说这个病人什么病，神经病，就是没有这种事才对。可是我有过奔豚的经验，就是真的感觉到有一个肉在跳动这样子往上面跑。同学有没有人奔豚过？有没有人有过？啊，有人有啊。这个奔豚的症状在张仲景的书里面是怎样被理解的呢？我们如果以它的方药来看的话，我们可以想象它的状况是对人体的一个运作的方式是有一个假设的，像这个假设，比如说这一条苓桂味甘汤里面有一个“因腹下流阴股”这句话，对不对。

“股气下流”的病机假设

其实在张仲景的书里面还有其他的条文有另外一个专有名词，称之为“股气下流”。当你的身体出现某一种状况的时候，你的身体会有一些好像丢篮球还是丢棒球的那个捕手跟接球的人漏接的一个现象。怎么讲呢？就好像是我们中医假设我们脾胃这个区块吸收了食物的营养之后，它是要交给哪里去继续运化的？可是它交出去的时候对方接棒不小心没有抓到，然后那个吸收的营养就掉下去掉到脚底板，所以脚底板就发烫，称之为“股气下流”这样的一个状况。这是我们中国人认识的身体里面的一些什么东西的流动，跟西医所理解的方向都不太一样。奔豚的话呢它比较关系到一个水，就是我们中医里面假设我们中焦脾胃这个区块吸收了水之后，这个水在身体里面怎么转啊怎么转，到最后会交给肾脏去做统一的处理。那这个肾脏怎么统一处理？就是把水化成尿，对不对？还有这个水气他要用命门之火把这个水蒸成热水气，然后这个水就可以流上来。

所以中国人心目中身体的好的水的流动，是脾胃吸收到的水交给肾之后，这个肾有足够的火力可以把这些水都叫过来听话，然后把它从背后这样子上来。那这个东西也算是一种练功家所追求的境界吧，对不对，沿着任督二脉里旋转的气。如果是道家画的人体地图，有的时候什么修真图啊，什么这类图，就会在后腰这个尾闾，就是尾椎骨到命门之间就会画一台水车，这台水车有一男一女两个小孩子在踩着，就是帮忙打水，把你的水打上来，这是中国人道家的人体图画。但是，如果你受到惊讶或者吃了发散阳气的药，让你的心肾之阳都忽然衰竭了，因为心肾之阳就好像是交换留学生一样，就是心阳跟肾里面的命门之火是一体两面的东西，那肾阴跟心阴也是一体两面的东西，所以就好像是这两个脏互相有交换什么能量的。所以心的火不够，跟命门的火不够，往往是同步的一种现象。那当他这个人心阳肾阳都不够的时候啊，就好像这个水车没电了。没电了会怎么样？本来要打上来的水就打不上来，然后就一堆水在那边开始堆积。那一堆没有人管的水，失去主人的水，它们就开始看着高处的这个心脏，你知道水是会克火的，对不对，当这个火管不住它，它就觉得，哎呀今天老板不在家，我们大家来大闹一场，他回来的时候就发现公司已经被我们霸占了，这样子，身体的水会作怪。所以这些水就开始往心脏这边攻打，本来它应该从背后依循我们阳气的调度从背后上来的水，现在阳气管不动它，它就开始从前面倒冲上来，那这个倒冲上来的现象呢，这个水气就会让你本人感觉到下腹部有个跳动在往上面串。这个奔豚，中国人是把猪这个动物归类为水畜，所以会跑的猪就是会跑的一坨水，就是这样子的一个五行的归类，取这个动物来类比它。当然，奔豚的这个道理，我现在讲都觉得如果在座有西医的话，到底是听什么鬼话都不知道，就是觉得这个话实在是太属于中医关起门来讲的一些怪怪的道理。只是临床上有这个现象，所以我们姑且承认它的存在，因为这些方子也是有效的。

桂枝加桂汤处理奔豚气的机理

在这个奔豚气发作的时候，它的这个方剂在伤寒论里面有出三个方子。一个叫做桂枝加桂汤，就是桂枝汤里面把桂枝这味药加重成5两之多。张仲景并没有用肉桂这味药，他是用桂枝。我们说桂枝汤里面桂枝原来是从心脏这边输布阳气出来的一味药，一旦你加重了，就好像把心脏的阳气的这个灯从60度光开到100度光这么大，然后就把它一直这样压下去，用这样的方法来镇压水邪，所以桂枝加桂汤是蛮好理解的。但如果加了桂枝，从《伤寒论》的3两加到5两还没有效的话，那该怎么办？用肉桂就可以了，因为肉桂的话直接就转到命门，比较有效，所以基本上用加量的桂枝来往下或者是用肉桂往下都会有用，这是桂枝加桂汤。

苓桂枣甘汤VS奔豚初发

那另外一个汤就跟这个苓桂味甘汤只差一味药，叫做苓桂枣甘汤。当然苓桂枣甘汤的茯苓比较多了，有8两之多。那这个苓桂枣甘汤它的作用是怎么样呢？苓桂枣甘汤它所对付的奔豚啊是一个，这个奔豚气，只在小腹这边冲，还没有冲过腹部，也就是它才刚开始从这边发作，还没有爬过中焦的界限。当它还没有爬过这个中焦界限的时候，有什么方法可以让这个奔豚气不要再长大？让这个奔豚气不要再长大的方法就是脾胃那边吸收到的水，在肾阳恢复前先不要一直给它，因为你给它就一直给到奔豚那边去，所以就加一味什么呢，加一味大枣。大枣是能够把水留在脾胃这边不要跑到别的地方的药，把水拦住，让它不要再给肾的区块，然后用这样的方法固住这个中焦的水分，然后让它不要攻破这个区块。那桂枝跟茯苓都是有帮助这个水的气化的功能的，这样子一个方式来镇压这个还没有越过中焦界限的奔豚。

奔豚汤VS旁支奔豚

如果它已经越界了，而且它开始走旁支了怎么办？所谓旁支，就是纯种的奔豚是从中间上来的，但是有一种奔豚它会从旁边绕。从旁边绕的话代表它已经走到肝胆的区块了。那另外还有一个方叫做奔豚汤，里面就是有比较走到肝胆区块的药物去对抗这个。而当它捞过界，已经跑上来了，我们要怎样把这个已经学坏、误入歧途的这些坏水夺回来，叫它当乖孩子啊？会跟这个区块抢水的药是什么？是葛根。所以他用比较大量的葛根去把那个已经走入歧途的水再拉回正道，所以就是奔豚汤。这都是形而上的一个、肉眼看不到的水的流动的一个角度来成立的方剂，临床上因为都还算有效，所以我们就姑且相信这些玄幻的中医理论是存在的。

我们知道奔豚的路径，也知道这个苓桂枣甘汤在做什么的话，那我们再来看苓桂味甘汤就会比较能够理解。因为苓桂味甘汤它的存在是因为你一开始用了麻黄，所以你的阳气涣散了。那你放五味子是不是就很容易理解了？因为五味子是帮助肾脏跟上焦、心脏拴住阳气的药，就是心肺的阳气跟肾脏的阳气都是五味子来固定的。当你的阳气在飞散的时候你赶快装一个网把它拉回来，这是五味子的功用，对不对。茯苓跟桂枝在这里就是帮助气化，好让这些水能够回归正路，这也是很能够理解的。

“下流阴股”与肾炎、膀胱炎的关联性

在这个症状里面有一个东西，可能看起来比较新鲜，就是所谓的“因复下流阴股”。“因复下流阴股”是什么东西啊？这个，我上一次教小青龙汤的时候，这些条文其实有印给同学，可是我就没有讲这里，因为那个时候我找不到“下流阴股”的相关资料，所以我就不想讲。后来就找到了，就是大陆那边的李克绍教授他在临床上有看到过“因复下流阴股”是怎么样一回事。他说，这是在西医的临床上面会看得到的一个现象。就是说当一个病人是急性肾盂炎或者是这个输尿管发炎尿不出来的时候，往往这个病人的大腿内侧接近性器官的地方，那块三角地带，皮肤会比较红，比较热，然后对粗糙的东西会特别敏感，好像那块皮肤变得红红烫烫的，好像晒伤那样子，一摸常常觉得好像有那种摩擦不舒服的感觉，就好像晒伤一样的身体感。那他就说你看这个晒伤的身体，这种好像那块皮肤啊，被晒伤的身体感其实《黄帝内经·灵枢》里面就有讲。他说《灵枢》的《百病始生篇》里有讲，什么什么邪气如果是黏着在我们冲脉上的话，同学知道冲脉是哪一条吗？奇经八脉里面在人体的正中间，就是比较不靠表面，在人体正中间上来那条脉叫做冲脉。那这个冲脉，邪气在冲脉的时候啊，这个人会怎么样啊？他就会摸起来就会“应手而动”，就是当冲脉有邪气的时候你会摸到这个人的肉在跳动。然后，“发手则热气下于两股，如沃汤之状”，就好像，但是你呢不是摸他你会发现它的热气会流到两个大腿这个地方，好像沃汤，就是好像被烫水浇到一样。

当这个冲脉的邪气不完全走在冲脉上的时候，这个水气就好像是你的身体，因为肾里面的这个水还没有经过气化的处理，还没有上来，他可能已经被烧得有一点热了。那这种热热的水不能循正道走督脉上来的话，它就可能走歪路去攻击冲脉，攻击冲脉的时候，在冲脉上面可以感觉到有东西在跳动。冲脉有分支，冲脉的分支就在阴股这个地方，所以他那个水气跑到冲脉的分支，这个地方就好像晒伤一样发红，然后摸的时候觉得特别的不舒服，这样一个症状。李克绍教授说，其实这个症状西医虽然看得到，可是没有办法给予合理的解释，可是以中医的这个《灵枢经》里面形容冲脉的这个状态就会知道，人体中间有这样一条脉，如果这个水邪之气在攻击冲脉的时候，就会产生这样的状况。那么，而这样的一种三角地带皮肤发热的现象呢，在你治疗到这个人尿已经通畅啊怎么样的时候，它就会在72小时之内就消失掉，所以这就是临床上面确实可见的“因复下流阴股”。你看一看临床上西医看到的这个下流阴股的状态，都是这个人什么肾炎、输尿管炎，是尿不出来的，所以你看这个小青龙汤、苓桂味甘汤的条文里面有什么，有这个“小便难”。

痰饮VS头昏VS苓桂术甘汤VS泽泻汤

“时复冒”是很容易理解的，因为当这个人身体的水还不能够代谢得好的时候，水太多是容易头昏的。像刚刚前面第8条讲这个饮家容易头昏，那这个痰饮造成的头昏我们张仲景的方子有好几个，我们最常用的一个是苓桂术甘汤，就是茯苓桂枝白术甘草汤，一个是泽泻汤。这两个其实都跟痰饮有关系，苓桂术甘汤很清楚它是把温化痰饮的功能集中在中焦的区块。那就是说如果我们中焦的水代谢实在是太差了，不好的水压在这边了，那他可能会怎么样？就会让你血液要输布到上面或者气要上来都会受阻挠，是不是这样。所以你自然而然你的头就会好像得不到好的气，甚至会容易发昏，尤其是从坐着要站起来的时候特别的昏，因为坐起来站起来必须要血管很通畅才能够立刻把血液抵抗地心引力输到头，可是中焦痰饮压住了就会站起来特别容易眼冒金星，眼发黑，这是一个比较典型的苓桂术甘汤的证。

另外一个痰饮的证就是泽泻汤证，泽泻汤是泽泻和白术两味药。泽泻汤证它的主治呢，就是这个人的血液里面的水太多，那这样的血液里面的水太多的时候，这人是怎么样呢，就是坐在这边就觉得天旋地转的。当然这只是我随便举两个方，有些是关系到耳朵里面的那个淋巴的那种东西，那是柴胡系的药在处理，还有五苓散在处理，还有很多其他水代谢相关的方子。反正我们讲到就讲一块，讲到就讲一块，三四年之后就拼出一个完整的画面。现在我也不觉得很急，反正一点一点学，日子久了就会开始对人体的流动的认识就会开始变得比较完整。

苓桂枣甘汤VS肾脏结

当这个人处在这个状态的时候，我们就给它苓桂味甘汤。其实这样的方剂，它的主治有治到小便难，所以同学你想想看，如果有一个人他是肾脏病而合乎苓桂味甘汤证的话，是不是可以开？我想是蛮有希望的。怎么叫蛮有希望呢？就是像是《桂林古本》里面有一些条文是宋本里面没有的，所以历代也没有人用过这个方剂。但是像我们刚刚讲到说治疗这个奔豚还没有过腹部的这个苓桂枣甘汤，在太阳下篇有一些《桂林古本》独有的条文，是讲到“五脏结”，就是五脏里面有淤血或者什么东西，那个内脏已经塞住了，那样的状态，像他说肾脏结的时候，当肾脏里面阴实而结被淤住了的时候，就是用苓桂枣甘汤来破那个肾脏结。其实看起来都不是明显的有什么化瘀血的药，但是它就是以一个气化的角度，让你的整个肾脏的那个气的运作回归正轨，那他那个堵塞的状态就会解除，是以这个角度来看待它的。所以这些方剂都还有开发的空间，就是如果有些肾脏不好的病患不妨注意一下这个方子能不能用，这是一点。

苓桂味甘汤VS咳嗽气喘保养

这个苓桂味甘汤一般的临床使用是怎么样的？就是如果你的咳嗽或者喘气（气喘病）是因为肾虚而发作的，就可以吃这个方子当做治疗或者是保养，因为苓桂都有化痰饮的效果，那这个五味子可以镇固肾气，所以大陆的刘渡舟教授就是把这个方子用在比如说老人家啊，身体比较虚啊，肾气浮越的，就是好像脸红啊，脚冷啊，然后开始发气喘，这样的一个肾气虚浮而导致的气喘，就用苓桂味甘汤来收它，这是一个以调体质的角度来讲它的。

真武汤+苓桂术枣甘汤+补中益气汤VS阴部潮湿

我们刚刚讲的这个奔豚，讲的这个苓桂味甘汤证，其实也不过是讲说人体的水有那么多流动的道路，这几个汤证其实是点出了人体的水的某一种流动，就是某一段的水的流动。而这样的一个思考其实在临床上面呢也可以说有一点用处的。比如说有个助教的朋友，他有一个毛病就是下阴这个地方容易湿。我们之前在教一些利水药像什么茯苓猪苓泽泻的时候，有提到说泽泻可以祛水中之毒，所以就什么，如果是阴部湿就可以吞吞泽泻粉。助教就跟我问去那个方，他朋友可能有机会吃一吃，可是吃了之后也没怎么好。他就去找陈助教，商量商量要怎么医。陈助教在看那个下阴湿的朋友的状况时就说，其实下阴会湿，我们就想象他是这个人的身体有什么水代谢不掉，所以水堆积在那里。人体的水代谢的总枢纽是命门啊，要让打水仗的水车能够转动，才不会有水留在下面。所以他就说那我们就来开机，开机就吃真武汤，真武汤是能够让命门开始打水上来。吃了真武汤以后，那个朋友就好了几成，可是还有几成没有好。还有几成没有好，因为那时我刚好也去那个药局买药，就遇到了，陈助教就，他们在聊，我坐着听，我就说其实真武汤也不能说错，因为吃了有好一点点嘛，可是呢我就说，那如果真武汤如果已经生效了，然后它也能够把水抽上来了，可是他还没有好，那是不是意味着我们脾胃送过去的水还太多，真武汤照正常的量来抽还抽不干净，所以是不是可以用一些比较，就是把这一段的水稍微处理一下，那我就说如果是张仲景的方子，处理这一段的水，不是苓桂枣甘就是苓桂味甘啊。因为我医术不好，也不知道该开哪一个，那你就又放大枣，又放五味子就好了，苓桂枣味甘一起吃，医术烂的人就这样子，产生很多犹豫不决的现象。

然后那个朋友就很乖，抓了一包苓桂枣味甘去吃了，吃了之后下次来又好了几成，说明的确有效，就是他这一段的水处理之后，又让他身体漏水的地方少了一点，就是水管一条条修，漏水一点点少。可是他又说现在是好到七八成，还没有全好。我就想说，还有哪一条水管可以修？人体还有一个水道还没有修过，就是三焦，因为三焦也是把水往上抽的，对不对。补三焦通三焦的药，如果要找一个不伤身又补的药是什么？补中益气汤。我就说，不然就吃补中益气汤吧，我们再来通一条水管会不会好一点？他再吃补中益气汤就好九成半，差不多全好了。当然各位也可以嘲笑说，你看你医术这么烂，开这么多次才医好。不过我是觉得医术烂有医术烂的乐趣，就算你没有办法第一时间搞清楚他整个病的结构，这样一条一条通，感觉也是日期有功，以练习医术来讲，还蛮有意义的。所以就是这样子来思考，就是我们从一个汤证里面可以看到它处理的是哪一个部位的什么机能，然后以后我们遇到一些病人的时候，就一个零件一个零件凑凑看，往往就会有凑对的时候，是这样的一个思路。所以呢，这里就是这样跟同学介绍一下这个苓桂术甘汤。

苓甘五味姜辛汤VS苓甘五味姜辛夏汤VS苓甘五味姜辛夏仁汤VS半夏VS杏仁

苓桂味甘汤吃了之后，又有下一个阶段的副作用。吃了以后，他就说“气冲即低”，喝下去之后往上冲的奔豚气就压下去了，那不错哦，果然这个4两桂枝不是白下的。可是气冲下去，这个水被你压下去了，它又开始恢复成原来的痰饮了。就是原来水往下面丢让它运转不动然后变成奔豚气，现在奔豚气压下去，它又回复成痰饮回来了。那这样子的话，又回到原来的症状，又开始咳，又开始胸闷，那我们是不是又要再开麻黄？对不起，当初就是开麻黄才变成这样，那再开麻黄这样子实在是没有意义。所以他就想说苓桂味甘汤里面，我们用桂枝是专门用来把冲气压下去的，就是提振心肾之阳来把冲气压下去这件事情是桂枝特别擅长的，既然这个冲气已经压下去了，这个人又不是在感冒，那桂枝就可以退场了，所以就把桂枝拿掉。可是它的这个水恢复成痰了，然后又开始咳，又开始胸满了，我们是不是要以不伤身为原则，要帮他镇咳而祛痰？是不是。那镇咳而祛痰饮的话，那就又请出原来的张仲景三宝，细心干姜五味子，又把干姜细辛加回去，所以就变成苓甘五味姜辛汤这样的一个方。这个方子当然就是治疗咳嗽很好用的方子，像这个苓甘五味姜辛汤跟后面的这个苓甘五味姜辛夏汤，跟再后面的苓甘五味姜辛夏仁汤，都是我心目中小青龙汤很好的收功药。这是看一看，同学可以任意选择，辩证点是很轻松的，只要理解它的道理，我们在临床的加减是蛮可以自由的。

那他就用了茯苓甘草干姜细辛五味子汤来专治咳嗽胸闷。可是呢，吃下去之后呢，当然细辛、干姜、五味子加上帮忙利水的茯苓绝不是省油的灯，所以一吃下去就下一条，“咳满即止”，胸也不闷了，咳也不咳了，同学们不要以为他是写一个非常戏剧化的发言，所以小青龙汤这类的方剂吃下去半个钟头以内咳嗽有很大的改变是常有的事情，所以就喝下汤之后，过一下效果有了，不咳了，胸也不闷了。可是又开始怎么呢，开始发渴，然后又开始觉得有气上冲。当然这个地方的气可能已经不是奔豚的气上冲，这里冲气复发比较像是那个咳嗽又上冲得更厉害的那种感觉。他说是这样子，他就说因为细辛、干姜这两味药加上去，细辛、干姜都是一种比较能够祛水邪的药，又是热药，所以它会让这个人变渴是理所当然的。所以，如果只是渴，这没有关系，但是有一种状况是他吃了这个药以后，好像又会更渴可是他又没有变得比较渴，他说“渴反止者”，就是又不渴。他说不渴的人代表他身体里面有太多的水分压在那个地方，是有支饮。那这个支饮的人照理说会“冒”，就是说这个人恐怕会发昏，发昏的人一定会想吐，所以他就说，那这个有支饮、会发昏、引起病人想吐的这一连串的感受，刚好是哪一个药可以治到？就是半夏。半夏又能够降下气，降冲逆，又可以把痰饮拔掉，又可以止呕，所以在这个时候以药证来讲的话，加半夏是适合的。所以就加一味半夏来治疗这个咳嗽伴随着发昏跟想吐的感觉。同学这样子听，是不是开药还蛮容易的。如果小青龙汤开了以后，有些，因为小青龙汤是吃一天两天就不要再吃了，接下来用这些药收功的时候，如果他没有头昏想吐你可以不开半夏，专门治咳嗽就好，如果头昏想吐就可以加一点半夏。如果有一点喘的话，你要加杏仁也没有关系，那他下面就是加杏仁的。

不过他下面加杏仁是为了另外一个理由而加杏仁，他后面加杏仁他是怎么样。他说，好了，这个人吃了有加半夏的这个苓桂五味干姜辛夏汤之后，这个人呢他水也去了，咳嗽也不太咳了，然后呢呕吐也不呕了，该有的效果都发挥了，可是这个人又来一招给你看：他说这个人开始肿了，开始脸泡泡的，开始水肿了。他就说这样子的话不得已，我们来加杏仁吧。张仲景就说了，原本这个汤证是要加麻黄的，因为退水的这个方子里面麻黄效果好，麻黄一开汗孔一利尿，水就退掉了。可是这个人就是从头开始到现在整个事情就是因为他不能耐受麻黄而产生的连锁反应，所以就不能开麻黄。他说，因为“以其人逐痹”，就是这个人已经随便吃一剂药就手脚发麻了，这还能放吗？不能在里面再加麻黄了。如果你硬得，就是逞能要加的话，“必厥”，就是他一定会被你这个麻黄吃到手脚冰冷，因为这个人已经是血虚了，血中的阳气已经不够了，你用麻黄再一发的话，整个血冷掉了，就会变成更可怕的四逆汤证之类的病。所以就不可以加麻黄，所以用杏仁这种通气的药来代替麻黄。而这个地方其实也是在告诉我们说，杏仁居然有退水肿的功能哎，其实我们在一般开药的时候是非常非常忽略杏仁这个退水肿的功能的。但是杏仁他是一个能够，像杏仁桃仁虽然方向相反，可是杏仁可以说是把血分里面的一些气分到气分，桃仁是把气分的气分到血分，其实这种走通的功能对于行气利水其实是有帮助的。当麻黄不能够用的时候，用杏仁来做这个功能，虽然比较缓慢，比较效果弱一些，但是至少比较不伤身。所以在这边就是让我们看到说杏仁其实也有这种祛水的功能，所以之后看到《胸痹篇》治疗气喘的方里面有杏仁的时候，就会想到说其实杏仁也有祛痰祛水的功能，就是对于杏仁的药性多一层认识，所以就把杏仁加进去然后就来代替麻黄。所以如果说，你的这个咳嗽的患者他在咳的过程里面你会觉得他好像下眼袋比较泡泡的，好像有一点脸浮肿浮肿的，那就杏仁也可以加进去，帮助他利皮下之水。所以，这都是一个一个的药证跟一个一个的变化。

便秘VS大黄

当你这个药吃着吃着，果然是把这个人的胃烧干了。这个人的胃烧干了，津液枯竭就会怎么样，变得好像阳明病，六经传变的阳明病就是这个肠胃都干掉，所以开始发热，然后大便干，然后要便秘。那如果是这个状况要怎么办啊？那我们就加一点大黄，把这个大便通润扫下去，这样子的话肠胃就不会太热就不会变成便秘，所以从大黄这个地方，下面“若面热如醉，此为胃热上冲熏其面”，这里胃也包括肠子，所以就加大黄用泻药帮他拉一拉，免得便秘。当然在这里也示范的经方里所谓“二药不相消”的原则，就是虽然有干姜细辛在做热药做的事，但是你也可以加大黄做寒药做的事，它们会各做各的事，彼此不会有太大的对消灭的效果，所以这也是我们知道一下。