【面诊手记】“到底是吃药还是不吃药？这是一个悖论！”
以下的个案小霜病情复杂，可分析的角度有很多，但我想着重谈两点。
第一，是她的精神心理障碍的本质。小霜的症状多样，曾被诊断为双相情感障碍，强迫症，重度抑郁障碍，神经性贪食症，焦虑症，睡眠障碍；我从面诊中还发现了其学习障碍、病理性运动成瘾等问题。
从表面看，小霜的病症繁多，错综复杂，无从下手；尤其是双相情感障碍和强迫症，是主流精神科医生公认的、治疗难度很高的精神心理疾病。
但从本质看，问题的核心还是叠加性的心理创伤。如今，按照我们的理论和临床经验，如果患者和家属积极配合，经过精准化的创伤修复、系统化的综合心理干预，即使是如此复杂的个案也有望彻底康复，但确实需要较长的治疗时间。
第二点，则关于小霜的性取向。小霜有过同性恋的经历，但从她的描述看来，还不能将其确定为“同性恋”。
我不排除部分同性恋者有其生理甚至先天因素，但临床经验告诉我，部分同性恋的发展背后有心理创伤和观念的因素。
小霜的同性恋倾向可能就来源于与父爱的缺失。父亲和女儿的亲子关系不良，女儿往往在恋情中缺乏理性，表现为过于依赖恋爱对象，或过于排斥异性。这个问题已在我分享的多个案例中得到证实。
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另一方面，受到西方国家对“彩虹群体”（指性少数群体，也称为LGBT群体）较开放而接纳的文化影响，很多年轻一代对同性之间的恋爱并不抗拒，甚至心存好奇；有的同性恋行为甚至建立在“更加安全”的观念之上。这些都是助推因素。
国外的彩虹群体游行活动，呼吁得到平等的对待，图片来源公众号华人志
换言之，我认为部分同性恋的形成有后天因素。但这并不意味着我反对同性恋，我更不认为同性恋是“不正常”，必须得纠正的。我认同，性取向是个人的一种选择和权利。
但不可否认，在深受儒家文化影响的中国，“同性恋”仍然是敏感词；无论是同性恋者本人，还是他们的家人，都面临着巨大的社会压力和心理压力。
所以，小霜的“非主流”性取向背后的创伤如果得不到修复，父女间的亲子关系得不到缓和，她有可能成为同性恋者或双性恋者。她所面对的压力很有可能加重她的病情，并进一步恶化家庭关系。这是个巨大的隐患。
可遗憾的是，因时间限制，我无法在面诊中给予小霜足够的引导，也没法跟她的父母充分探讨这个问题。
如果小霜接受我们的干预，我们不会强迫其变成“异性恋”（除非这是她个人的意愿），而会注重于修复背后的叠加性心理创伤，并引导其父亲作出改变，建立积极的、健康的亲子关系。待小霜情绪稳定，更加理性后，再作出适合于自己的性取向决定，这样的治疗才是比较深入、人性化的。
今天是愚人节，也是16年前香港巨星张国荣去世的日子。我还想多谈几句。
“哥哥”张国荣因罹患重度抑郁症跳楼自杀，而抑郁症的导火索，很多人认为是其拍完电影《异度空间》之后，入戏太深，走不出角色的影响。从心理的角度，这种“入戏太深”其实是强烈的负性情绪体验，也是一种心理创伤。
但我相信，“哥哥”的心理创伤远不止这一个，同性恋可能是另一个。虽然在香港演艺圈中，人们对于同性恋的接纳度相对较大，但有港媒报道过，“哥哥”被曝同性恋时惹来粉丝谩骂，他和他的伴侣承受了不少压力。
如果当时“哥哥”的粉丝能对偶像的性取向更加包容，“哥哥”的抑郁症可能不至于如此严重。同样，时至今日，如果大众对同性恋群体抱以更接纳的态度，像小霜这样的、有同性恋倾向的精神心理障碍患者也更容易彻底康复。
——何日辉
小霜一家三口来自南京。在沙发上等待的时候，小霜总是心不在焉地玩头发。我不禁担心正式面诊时她会否不配合。
面诊开始了。父母先介绍情况，小霜仍然低着头，一会儿拨弄头发，一会儿玩玩手指头，看起来还是不在状态。
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小霜父母说，小霜在上海读大学，开学不久就称不习惯，也不喜欢所学的专业，大一下学期打电话回家哭诉，说压力很大，情绪波动严重。
“我想着可能是一时还没适应，也没太在意。可她大二时国庆回家，我就感觉她有点反常。她说自己有抑郁症，还约了上海精卫的医生看。我觉得很突然，提出陪她去，但她说不用”，
“后来，她打电话告诉我医生的诊断是重度抑郁症，还考虑双相情感障碍。我很担心！后来有一天我给她打电话，一直没人接，我吓坏了，马上就去上海把她接回来了”，母亲忧心忡忡。
母亲说，小霜现在已经休学一年多了，“我一开始不相信医生的诊断，换了好多医院、好多医生，但看法都基本一致。孩子在家里憋得慌，今年夏天带她去了一趟美国，回来之后她就说想留学，可她这样我们怎能放心。”
我低头看了一下面诊表信息，小霜就诊过4家大医院，其中不乏北京上海的著名精神专科医院，治疗情况均不理想，大多以小霜“不愿意接受治疗”告终。而诊断一栏，则包括双相情感障碍，抑郁症，强迫症，焦虑症，睡眠障碍等。
小霜服用过的药物也列了长长一张清单，至少有14种，如碳酸锂、氟伏沙明、喹硫平、帕利哌酮、舍曲林、奥沙西泮、劳拉西泮等等。
“小霜尝试过心理咨询吗？”何主任问。
“做过一些，但她觉得效果不好，说心理咨询师不能理解她，她不愿意去了”。
“您刚才说的都是发病以来的信息，那小霜的成长经历有没有什么事件？”何主任又问道。
“她爸爸工作很忙，小时候基本都是我和外婆带的。有一段时间我去帮她爸爸打理生意，她被寄养在一个朋友家，可能那段时间她比较孤独”，母亲沉默了几秒钟，“我的性格比较暴躁，以前也不懂得教育，对孩子要求很高，很严厉。这也对孩子造成了一定的伤害”。
“上学的时候她也有一些事件，我都写到面诊表上了”，母亲没说下去了，眼角往女儿的方向一瞥。很多家长担心孩子再次受刺激，或者有些疑虑不便在孩子面前谈，便会在面诊表上详细写，面诊时则尽量不直接提。
何主任马上会意了，“那爸爸呢，有没有什么补充？”
“我工作一直很忙，很少陪伴孩子，主要是她妈妈陪伴得多，她比较了解孩子的情况”。父亲说不出什么来。
用现在的网络语言来形容，这恐怕是一个“丧偶式育儿”的家庭。而且，显然小霜更喜欢挨着母亲坐，母女俩凑在沙发的这一端，父亲坐在另一端，中间隔了偌大的空位。
“好吧，那我跟小霜单独聊一下，看看她自己觉得是怎么回事，请父母回避一下吧。”何主任说。终于一个人面对何主任，小霜才停下来不玩头发了。
“刚才妈妈介绍情况的时候，我看你有点不耐烦？是自己不情愿，被父母逼过来的？”主任试探着问。
小霜转了一下眼珠子，“我本来不想来的，看了太多医生了，都没用。但我看了您的介绍后，是'戒瘾’这两个字打动了我”，她说的是何主任在治疗成瘾疾病方面的经验和成绩。
何主任和我们都很惊讶。明明被诊断为“双相障碍”，怎么对“戒瘾”感兴趣呢？
小霜继续往下说，“我觉得我吃的药量都跟吸毒差不多了，我自己算了一下，这一年多以来吃了1万多颗药！这半个月以来真的有点像犯毒瘾的感觉，很严重，尤其是晚上睡觉，好像呼吸不了！”
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“而且吃了药发胖，让我很自卑，感觉很糟糕，药物会带来的副作用，我几乎都有。但也不敢自己减药，更不敢不吃”，
“我觉得这是一个悖论。我原本心情不好，所以吃药；可是吃药会发胖、肠胃功能紊乱，我的心情就更糟糕了，结果还要吃更多的药。本来是为了身体好才吃药的，但吃药把我的身体搞得更不好了，结果还得吃更多的药！”
小霜语速快，想努力地表达清晰自己的意思。
“其实我对自己的问题有一定的理解。我从小就有强迫症，脑袋里有两个声音，只要脑子一有空档就会蹦出来。其中一个声音是不断地说我小时候发生了什么事，将来会怎样，我该说什么，做什么，喋喋不休”，
“还有一个声音是骂我的。比如我想吃着薯片、看部电影放松一下，那个声音就会说，大家都那么努力，你怎么还有脸吃喝玩乐！我就很崩溃，买来的薯片都扔掉了，很痛苦”。
“我觉得这个源于我妈，打我小时候起，她就不断地督促我，唠叨我，要求很严格。有一段时间我非常在意别人的看法，甚至觉得擦身而过的陌生人都要喜欢自己。现在我不在乎别人的看法了，而是内化成了自己对自己的标杆。我脑子里的声音，就像是我妈妈对我说的话的内化。她批判我，我也反复批判自己，要求自己”。
“我还有点偏执。比如吧，我走在路上经过一棵棵绿化树，我就强迫自己必须只用5步就走完两棵树之间的距离，否则就骂自己去死”。
“你现在跟妈妈的关系怎样？”何主任问。
“我情绪波动很大，被伤害的时候很激动，但事后又会原谅对方，应该属于记事不记仇吧。所以我跟妈妈关系很好。但以前的事我都记得。小时候，每次妈妈对我发狂，我就很恨她，发誓不理睬她。但每次她发完火后悔了，她过来抱抱我。我心都软了，反而觉得是自己的错，惹妈妈生气”。
“久而久之，我跟别人相处的时候也很容易原谅别人。受了伤害还一直原谅，然后继续受伤，继续原谅。可能是因为这样，别人也会把很多明明不是我的错都归咎到我身上”。
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何主任似乎听到了一丝话外之音，“你说的是在恋爱中受过很多伤害？”
“我……”小霜犹豫了一下，“我高三的时候喜欢了一个女生，她很中性。但她反复伤害我，我特别恨她，现在回想起来，最大的创伤应该就是她带来的。虽然我知道生病这事儿不完全怪她，但她是导火线。我反复思考我错在哪里，结果是我没有错，是我太为她着想了，一次次受到伤害还回到她身边”，小霜情绪有点激动。
“你是一开始就喜欢女孩子吗？还是中间发生过什么事？”得知了小霜的性取向，何主任一点都不吃惊，长年与青少年患者打交道的他非常能够理解。
“其实我喜欢的不在于性别，在于喜欢那个人。但现在我有点特意回避中性打扮的女性，想到那个人我就忍不住把她的脑袋拧下来！”小霜咬牙切齿地说。
貌似是触碰到小霜的痛点了，何主任没有再深究。“刚才妈妈说，在学校里也发生了一些事件，你愿意说说吗？”
“那些都不算很大的事，但当时对我影响挺大吧。小学5年级，我跟另一个男生是全校成绩最好的，有个老师偏偏说我跟男生有一腿，说我龌龊。还有6年级，本来选中了由我当文艺演出的主持人，都排练了很久了，但因为别的班的老师硬要上自己的学生，我就被换下来了。当时觉得很过分，社会好黑暗啊”，
“至于大学，专业也不是我喜欢的，格局小，前景迷茫，我不喜欢，延伸到大学生活上的各种不适应”，小霜一脸无奈。
在谈话过程中，主任还了解到小霜曾有暴食、催吐行为，一度为了保持身材拼命运动。她的病情真的很复杂。
“你去看过心理咨询，为什么觉得没用？”
“唉——”小霜大大地叹了口气，“他们总是跟我分析小时候的事，说的都是我说过的事情，绕来绕去的，没什么帮助。可能属于认知行为治疗吧，我也觉得挺烦的”。
“那你这次来找我们，有什么想法？希望解决什么问题呢？”何主任询问小霜的治疗意愿。
“我现在感觉很难受，胸口好像被抓住，手脚发麻，好像疯狂地想抓住什么东西一样，几乎没法正常生活。还有，我很难集中注意力，就像刚才我妈在说话，我就没法集中注意力，小动作很多，学习状态自然就很差”。
原来，小霜拨弄头发并不是不耐烦，而是不受控制的行为。
“我一直觉得这是吃药的缘故，我跟医生说了，但医生说情况很复杂，不建议减药。但我真的希望能不用吃药，像正常人一样生活和学习。然后先坚持学业，再考一个喜欢的专业的研究生，或者出国”，小霜表达着自己的憧憬，但眼里充满忧虑，她明白前路多么艰难。
眼看面诊时快到了，何主任把小霜的父母请了回来。
“在我看来，小霜不是双相。按照我们的理论，是比较典型的创伤后应激反应失调”，何主任说话不绕弯，开门见山。
“她的叠加性创伤比较明显，父母造成的、校园里的、恋情中的等等。尤其是母亲的要求严格，批评，导致她自我评价低下，敏感，而且人际交往的模式有问题，总是自责、过度内归因。但另一方面自我要求又很高，不断自我施压。其实，所谓的强迫、暴食症状是表象，背后是过度的焦虑和不自信。”
何主任还特别提到了父爱的缺失，但故意避开了小霜的性取向，在父母面前为她保留了一些隐私。
“父爱的缺位，往往会导致女儿在感情中不理智。我写了很多这方面的案例文章，建议爸爸妈妈多看看。小霜在恋爱中容易心软，容易受伤害，但又舍不得离开对方，结果反复受伤，这也是一个巨大的创伤”。
“总之，小霜的病情很复杂，症状很多，但所谓的双相、强迫、焦虑，还有神经性贪食症，其实都是一个个标签，都是表象；又加上药物的副作用非常明显，情绪和药物副作用之间相互恶性循环”，
“按照我们的方案，必须先在深度催眠下修复小霜的叠加性创伤，父母要接受接家庭治疗，然后迅速撤药！”何主任进行了简要的总结。
小霜的父母听得非常认真，但小霜本人又低着头玩头发了，很可能是她的注意力再次不受控制了吧。
写在最后：
本来以为担心小霜会不配合面诊，没想到她不但愿意倾诉，而且逻辑思维清晰，对自己的问题有一番到位的认知。
最让我印象深刻的，是她那一句“我觉得这是一个悖论……我本来是为了身体好才吃药的，但吃药把我的身体搞得更不好了，结果还得吃更多的药！”
这是不少以药物治疗为主的患者心声：不吃药不行，但吃了也不行；到头来，都不知道到底是本来的病更严重，还是药物带来的副作用更严重。
在这里，我并不是反对药物治疗，从整体上看，精神科药物的研发和更新是患者群体的福音，是最经济、最方便的治疗方法。
可是，我们也必须看到，确实有一部分患者不适宜药物治疗，他们在药物治疗中进退两难，痛苦挣扎。
其实精神科医生又何尝不知道这个问题？但大多数医生也苦于没有更好的、更高效解决方法，就像小霜的医生说的“情况很复杂”：不减药吧，有副作用；减药吧，又怕病情反弹；换新药吧，又不能一蹴而就，更有可能新药不起作用。
这也是很多患者、家长到我们这里咨询的原因，他们极度迫切地希望利用心理干预帮助孩子走出阴霾，不再受控于药物。
但是，有这样需求的患者实在太多，像我们这样的机构实在太少，能得到高效心理干预的患者家庭实在有限。我的心头竟然涌起了诗人杜甫般的悲壮：安得广厦千万间，大庇天下寒士俱欢颜！