体外冲击波碎石术后罕见并发症 ：肝包膜下血肿
Case Reports J Surg Case Rep . 2019 Apr 11;2019(4):rjz114.
doi: 10.1093/jscr/rjz114. eCollection 2019 Apr.
Subcapsular liver hematoma after extracorporeal shock wave lithotripsy, a rare complication
前言
尿石症是医疗保健系统的主要临床和经济负担，体外冲击波碎石术 (ESWL) 已成为一种可靠的治疗方法，主要是由于其成功率高和副作用低 [1, 2]。然而，在某些情况下，可能会出现危及生命的并发症，例如肝血肿 [3]。治疗通常基于持续监测和支持措施，但严重病例应进行手术或栓塞[1, 4] 。我们报告了一名 38 岁的患者，他在 ESWL 后发生肝血肿，经过保守治疗，患者完全康复。
案例报告
一名 38 岁男性，既往有右腹股沟疝病史，因右胁腹痛 10 天就诊于急诊室。在入院前的最后 24 小时，他的疼痛变得更加剧烈，随后反复发严重的呕吐。他的右胁疼痛放射至下腹部和腹股沟。全血细胞计数 (CBC) 和尿液分析显示正常，然而，腹部计算机断层扫描 (CT) 检测到双侧肾结石，右肾和左肾均发现多处 5 毫米和 6 毫米病变。此外，在右输尿管中间也检测到导致近端肾积水的 7 mm 高密度阴影（图（图 1A 和 B））。
图1：(A) CT，双侧肾结石显示。(B) CT，右侧输尿管中间有 7 mm 高密度影。
需要泌尿科医生会诊，在没有并发症的情况下接受了输尿管镜碎石术，取出了输尿管结石并放置了右侧双 J 型支架。之后，ESWL 被决定用于右肾结石。在 15 kV 的最大功率和每分钟 80 次电击的速率下，总共进行了 3000 次电击。治疗结束后，患者无明显并发症出院。尽管如此，在 ESWL 后 12 小时，他的右侧出现剧烈疼痛，低血压，心动过速，因此他被送到了急诊室。其右侧疼痛，没有压痛。腹部造影增强 CT 显示 9 × 6 × 4 cm3 肝包膜下血肿，估计体积为 300 ml，几乎累及整个右肝，没有活性造影剂外渗（图 22A-C）。
图 2：(A) CT，显示双 J 型支架和肝血肿。(B) 增强 CT，显示肝包膜下血肿。(C) 对比增强 CT，无对比剂外渗的肝包膜下血肿。
在充分复苏和镇痛后，他的压力和生命体征趋于稳定，实验室检查未显示白细胞增多或贫血，血红蛋白 (Hb) 水平从 18 克/分升降至 14 克/分升 。因密切监视和持续监视。住院期间，患者病情平稳，无心动过速或低血压发作，尿量正常，疼痛消失。然而，在入院 48 小时后，新的 CBC 显示 Hb 为 10 g / dl，进行了新的 CT 并且肝血肿增长了约 50%（图（图 3A3A 和 B），但由于患者保持稳定，决定对他的肝血肿进行非手术治疗。
图 3：(A) 对比增强 CT，入院 48 小时后肝包膜下血肿。(B) 对比增强 CT，肝脏血肿增长了约 50%。
无需输血，经过7天的保守治疗，患者完全无症状，血红蛋白稳定，出院。在随访对照中，患者情况良好，没有任何疼痛，他的最后 Hb 为 11 g/dl，在新的 CT 扫描中发现血肿显着减少。
讨论
尿石症是最常见的泌尿系统疾病之一，影响高达 12% 的成年人口 [1]，主要由饮食、生活方式改变和未发现的基础疾病引起 [2]。尿石症会导致严重的疼痛、炎症、感染、血尿、肾功能不全，并且由于其高患病率和复发率，给医疗保健系统带来了较大负担 [1, 2]。与许多情况一样，已经描述了多种治疗尿石症的方法。包括 ESWL、经皮肾镜取石术、逆行肾内手术和常规开放手术等 [2]。
自 1982 年以来，Chaussy 等人首次使用了它。ESWL 是一种安全有效的无创治疗肾结石的方法，因为它可以实现高达 75% 的整体无结石率 [3]。
ESWL 向结石传递体外冲击能量，并通过各种机制将其击碎；剪切力、空化、准静态挤压和动态疲劳。这种技术最初被认为对肾脏和周围器官无害，但已经描述了各种并发症 [3, 4]。接受 ESWL 的患者中有多达 7% 会出现某种轻度并发症，包括血尿、腰痛和尿路感染，但在极少数情况下，可能会出现危及生命的并发症 [5]。就像发生在我们的病人身上一样。ESWL 后的肝血肿是一种极其罕见的事件，很少有病例报告 [5, 6]。
凝血障碍、高血压、糖尿病和肥胖症已被认为是重要的危险因素。血肿通常由冲击波本身引起，或由于尿液介质中的空化气泡导致毛细血管损伤并最终导致肾或包膜下出血 [6]。出血通常会停止[5]。 当出现血肿时，尽管使用镇痛剂，患者通常仍会出现疼痛，其他症状包括轻度发烧和晕厥 [7]。诊断具有挑战性，因为通常需要高度怀疑 [7, 8]。支持治疗是 ESWL 后肝血肿的首选治疗方法，密切随访至关重要，当检测到低血容量性休克体征时应立即开始输血 [8]。正如我们的患者所经历的那样。在对输血和支持治疗没有反应的严重病例中，应考虑栓塞或手术方法 [7, 9]。
ESWL 是治疗直径达 2 cm 的肾或近端输尿管结石患者最广泛的治疗方法，主要是因为它的成功率高和低脾并发症 [1, 2]。然而，由于任何医疗程序都可能发生并发症，因此高度的临床怀疑至关重要，因为早期发现和适当的治疗可以防止潜在的致命后果。密切监测和跟进是必不可少的，因为应彻底观察 ESWL 后任何偏离正常路线的情况。