腓骨与踝关节损伤的关系

腓骨细小到经常被人们忽略,低估它为一个单纯的支架或是与胫骨相对的骨头,像伙伴一般。虽然腓骨只是身体众多骨头之一,却可帮助维持平衡和关节精细的稳定与活动度的品质。

因此,腓骨的活动度在日常活动或踝关节损伤恢复中占了一个很重要的角色。虽然现代罗马文字将腓骨称为腓骨(这是从希腊文的“别针”延伸而来),但英文则是使用拉丁文的(fibula)已大约300年了,这意思是像胸针,带扣或扣的别针。

描述腓骨的形状及功能,类似独木舟的悬臂梁和安全别针。腓骨就像是别针的头或钩子。

腓骨和胫骨扣钩状的形状就像安全别针的两侧一样——这有助于踝臼关节。在远端的胫腓关节有足够的弹性和同时能坚固的抓握住足部的距骨。正因为它是一个由弹性与稳固组合而成的关节,所以踝关节有足够的稳定性来支撑我们的体重,同时又有足够的活动度使足部做背屈与跖屈。

对踝关节损伤的不同观点

当被施压时,(在大多数的情况下)脚踝强壮的韧带会有回弹的适应性。当有过多的压力在韧带上时,它就会出现轻微、部分完全的撕裂,这些分别被称为I级、II级或III级的扭伤。而胫骨,腓骨和距骨则会在更严重的损伤中骨折。所有严重性的踝关节损伤会涉及到关节囊、肌腱、支持带和小腿筋膜层的损伤,大部分的损伤会有肿胀、疼痛和变色的状况。这些结缔组织损伤的严重性比韧带及骨头损伤更常见。

虽然大多数的资料来源都表示一些脚踝的结缔组织损伤在轻度到中度受伤可以相对快速地恢复,但一般的观点是,如果是韧带本身受损,对于中度到重度扭伤的恢复时间就会在六周到一年之间(相对时间较长)。这个时间表是来自美国骨外科医师协会,它同时也强调(要学习有耐心去应对损伤恢复过程的重要性)。也有其他文献表示,还可能会有更长的时间——有研究表示多达30%的人在踝关节损伤后一年脚踝仍会感到疼痛。

然而,对于哪些组织受伤以及恢复时需要多久时间其观点差异很大。少数的运动复健医学专家宣称,往往真正的韧带损伤其实很少见。也认为在重度脚踝损伤后不久立即给予温和的运动及增加血流量的处理(经由徒手治疗、牵引,以及透过被动和主动运动)对于脚踝修复的时间也比一般常规治疗还来的短。虽然休息、冰敷、压迫和抬高在临床上已被广泛的使用与研究,但在临床上对照实验上来说其实是无效的。

此外,大多数的学者建议在受伤后应尽快做温和的运动,而不建议患者长期休息或是固定肢体。(当然,谨慎起见,在假设韧带是否受损之前,应该由专业的复健专家来评估踝关节损伤的严重程度——其症状通常包括肢体肿胀、变色、变形、压痛,和活动度受影响。)

无论以恢复时间的快慢还是在急性期执行治疗或是休息的观点为主,未解决的损伤都会使踝关节更容易出现长期不适、慢性退化、早期关节炎等问题,且特别容易再度受伤。事实上,根据一篇大规模的研究显示,无论是平常有没有在运动的人,脚踝损伤唯一的危险因素就是之前曾经有过扭伤。

恢复腓骨的活动度

有助于预防和恢复踝关节损伤最有效的方法之一就是恢复腓骨相对其他关节的活动度。要了解腓骨的活动度,首先要先知道位于脚踝最上方的骨头——距骨的形状。距骨的上关节表面位于由胫骨和腓骨所组成像叉子状的卡榫中,为楔形状(前宽后窄)。

踝臼关节的X光图——腓骨与胫骨与脚的距骨是呈现一个扣钩状的形状。骨头活动度的平衡对于保护关节面,免受于压力和退化是重要的。

而当距骨在胫骨和腓骨之间做背屈滚动时,距骨前面较宽的部分会使胫-腓骨中间微微分开。而胫-腓骨间因受到胫腓韧带的影响,在此关节会有弹性的横向平移3~5毫米。这也能解释在尸体上挤压内外踝时会导致足部产生足跖屈的原因,但这通常不会发生在活着的人身上,因为腿部肌肉在休息状态下的姿势张力会防止内外踝因受挤压而产生足跖屈的动作。

当踝关节做背屈的动作(蓝色箭头)时,腓骨会向外旋转(黄色箭头),向后滑动(绿色箭头),并向外横向移动远离胫骨(粉红色箭头)。无论是哪一种说法,当腓骨的这些小动作被收到限制时,则足踝的活动性与适应能力均会受到影响。

腓骨在足踝活动时除了向外横向移动和向后滑动之外,还伴随着向外旋转的动作。实际上腓骨的活动方向也并无一致性也许是因为它在不同的人身上事实上是有差异的。有研究表明显示足踝背屈动作时不是所有腓骨皆是向外旋转,有些也是向内旋转。而对于腓骨的正常旋转角度也没有一致性的数值,在2度和30度之间不等。

腓骨在脚踝活动时的旋转动作存在个体差异,导致存在不同的生物力学模型。将腓骨比喻为摆动门,在脚踝做一个背屈的动作时,腓骨会像摆动门被打开一样做内外旋转的动作。

然而,腓骨的旋转是正常踝关节功能的重要部分。腓骨的活动度能帮助距骨在背屈和跖屈的动作范围内与踝臼保持紧密的接触之外,在站立与步态中,能将关节间的压力平均分布进而提供这个重要关节的稳定性与适应性。换句话说,未受损的腓骨的平移和旋转为此关节提供了弹性,有助于保护踝关节软骨薄膜免受于不适当的压力、损伤和退化。

无论是从损伤、习惯的动作模式,或是活动中皆能有效地维持腓骨的活动度和恢复失去的腓骨适应性。

恢复腓骨活动度的手法

远端胫腓关节的治疗技术手法

腓骨与胫骨在远端胫腓关节处结合(也称为胫腓连合)。这关节的周围由三条坚硬的韧带包围住,在前面有条韧带(前胫腓韧带),在背面有(后胫腓韧带),和在两个骨头中间也有(骨间韧带,也未画出)。

远端胫腓关节活动手法合并被动背屈与将压力给予在腓骨与胫骨之间的隙缝中,可增加及恢复腓骨的横向运动。

由上述可知胫腓关节内微小的弹性调节对踝关节平衡的功能性来说是非常重要的,尤其是在完全背屈的角度下,所以此手法对于脚踝背屈角度受限时是有效的。

一开始,可以用拇指或其他工具找到远端胫骨和腓骨之间的隙缝,找到这两个的骨头间隙后(它通常比你想象的更侧面),加上脚踝的被动背屈动作,因为距骨为楔形状,前面较宽的部分在脚踝做背屈动作时会增加远端腓骨移动,将腓骨推向侧面而增加胫腓骨间隙的空间,此间隙会被轻微打开或加深。如果你没有感觉到骨骼之间的缝隙或软化的感觉,可在此位置配合被动背屈持续给予温和的施压,在过程中不应有疼痛或不适,而结束在此关节处需精准精确但不能用指尖或是有尖锐感,在30~90秒之间会感觉到腓骨关节轻微的软化或是向侧面平移。

远端胫腓关节手法是以大拇指施压在胫骨和腓骨之间的缝隙中加上足踝被动的背屈,以增加腓骨向外横向移动。

在此处亦可评估和处理腓骨的前/后滑动。透过位于胫骨内侧的手来稳定胫骨的内侧髁,并以拇指或其他类似的工具将腓骨的外侧髁向后推动,并感觉远端腓骨滑动的质与量。与外侧髁前侧滑动相比较。可以使用大鱼际肌或是手掌的掌面从外侧髁的下面轻轻的向上拉来检查腓骨的向上滑动。在腓骨上方施与一点压力再加上一点腓骨向后滑动,通常可缓解在脚踝扭伤后带来的损伤,因为在扭伤时经常使腓骨相对于胫骨做向前的位移。

在做任何方向的滑动动作时,手握住的地方必须坚固但感觉舒适。要感觉到是骨头在移动而不是软组织,感觉前方与后方滑动的感觉,(在大多数人来说,大约是距离1~3毫米)。只要没有疼痛感,就可以更往被限制住的方向滑动,并等待被放松。

在使用任何一种手法时,只要在腓骨被动活动时比对侧脚踝有更大量的活动且合并着疼痛时,可能是韧带收到损伤。在这样的状况下时,你可以咋关节周围以较大面积不会造成任何疼痛下给予轻且和缓的活动。有韧带损伤时应该是要鼓励轻微的活动与增加循环,而不是使用深度压力去释放更多受限的活动度(此方式较适用于疤痕组织或是关节受限)。也或许该转诊给复健科专业人员。

关键点 远端胫腓间关节活动技术手法

适应症包括:

类型2背屈受限。

目的:

恢复胫骨和腓骨间失去的弹性与适应性。

说明:

压力点施于胫骨与腓骨间的隙缝。施于坚固且温和的压力来增加这隙缝的轻微扩张与背屈。

运动:

主动和被动背屈。

腓骨头的治疗技术手法

腓骨不是只有一端。虽然它的远端关节在大多数的活动中首当其中,但如果在解决踝关节问题时包括了腓骨的近端,则治疗会更全面。腓骨的近端透过滑膜关节与胫骨衔接,这关节有少量的滑动和旋转。它与坚固的远端更具有平滑的关节表面,因此有较好的滑动与平移。而在生物力学的测试中,即使近端关节是可移动的结构,通常其移动小于坚硬的远端关节,会反应在远端并有较大的作用力。

腓骨头治疗手法。检查并移动一下前/后的动作。应避免压迫到腓骨头后方的腓总神经(黄色)。

绿色的是腓骨,在膝盖处的许多的滑液囊显示为蓝色。

顺着你个案的膝盖(先放松股骨二头肌,否则腓骨头可能会固定不动),从腓骨的近端开始,找到腓骨头后请舒适的抓住。腓总神经是通过腓骨头后面,所以请与你的个案或患者确认你不是压迫着腓总神经。与远端的细微动作相反,因近端具有滑膜关节,所以其特点在于在其可移动的范围内能够滑动腓骨头。检查腓骨对胫骨的前/后移动性。与远端一样,找到较受限的方向,同时给予一个静态压力然后等待感觉软化或是有轻微的移动。

关键点 腓骨头治疗技术手法

适应症包括:

类型2背屈限制。

目的:

恢复远端腓骨/胫骨关节活动度。

说明:

施力于胫骨和腓骨之间的隙缝。使用温和但稳固的压力,伴随背屈轻微扩大这个隙缝。

运动:

腓骨被动的在胫骨前后滑动。

注意事项:

避免压迫到腓骨头后方的腓总神经而产生疼痛。

更多腓骨相关叙述

以下是一些腓骨相关的叙述:

在腓骨有七条肌肉(伸拇长肌、伸趾长肌、腓骨长肌、腓骨短肌、第三腓骨肌、胫后肌、比目鱼肌)将腓骨向下或向远端拉,但只有一条肌肉将腓骨向上或向近端拉(股二头肌),所以一些解剖学家猜测腓骨应该是经常向下移位。

然而,胫腓骨间的骨间膜透过它的倾斜角度的纤维来稳定腓骨,以抵抗将腓骨向下拉的腿部肌肉。

有时会将腓骨的中间部分用于下颌骨的骨移植重建。当以这为重建的目的时,腓骨的两端会被小心地留在原地:远端——因为特殊的作用形成踝臼关节,近端——因为它与腓神经关系密切。

由于腓骨不与股骨相接成关节,所以膝关节相对于踝关节有更多的功能性(至少在人类来说)。有一些动物的腓骨不与脚骨或是股骨相连接成关节,使得他们腓骨两端是浮动的。以马来说,胫骨和腓骨是形成单个连结的骨头。

腓骨的作用与身体的任何一个单一部位都一样重要。对于踝关节和下肢的问题,其实有很多部分是需要别考量解决的,包括了踝关节的旋前/旋后、髋/膝/踝关节的排列线,以及髋关节和股骨旋转。

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