国医大师周仲瑛教你如何辩证论治热病

在中医历史长河中，对外感热病的辨治，承先启后，代有发展，名医辈出，为民族繁衍昌盛，做出不可磨灭的贡献，积累了极其丰富的理论及实践经验。但时至今日，中医治疗热病的阵地日益萎缩，甚至转而弃中就西，放弃自我优势。为此，必须传承创新，自主开拓，众志成城，使坠绪断而复续，以备应对突发性公共卫生事件。现从个人临床体会提出如下浅见：

热病的概念

热病是以发热为主症的一类外感急性热病。《素问·热论》说：“今夫热病者，皆伤寒之类也。”《难经·五十八难》说：“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病。”既表明外感热病内涵较广，类别不一，并对后世寒温统一论提供了启示。

温、热、火三者的异同

温、热、火三者俱为阳邪，但有轻、中、重之分，是病程不同阶段的病理特点。“热为温之渐，火为热之极。”提示热病有初期、进展期、极期不同的临床表现。区别言之：

温：主要指四时温病，亦可简称时病。

瘟：主要指急性热病（疫疠），多为一气一病。

火：为病的极期。六气皆可化火，且有内外之异。

临床可以热病为名，规范统一。

受邪途径

温邪多从口鼻而入，但病性有二：一为肺系温病，一为胃系温病。风热首先犯肺，湿热直趋中道，内归脾胃。病始于肺胃，重者可以逆传心包，内传气营，深入营血，动风痉厥，由闭转脱。

风温（热）治在泄热宣肺，常用银翘散、麻杏石甘汤诸方。湿热治应清宣化湿为主，常用藿朴夏苓汤、甘露消毒丹、王氏连朴饮诸方。两者从气传营，又可殊途同归。

多元辨证，不拘一格

综合应用多家不同辨证体系，审证求机，活化辨证，有斯证用斯药，针对病情的动态变化，交叉组合，结合病的不同特点，顺势治疗。我在对流行性出血热的救治中认为卫气同病时间短暂，到气即已入营，气营两燔是该病的病理中心。在整个传变过程中，可见阳明热盛，邪入下焦，瘀热水结等多种变证，突出了证随机转的衍化，甚至可见朝“承气”、暮“四逆”的突变。

病证结合，主次不一

基于一证多病和多病一证、一症多机的客观实际，既要异病同证同治，又要同中求异；既要同病异证异治，又要异中求同。辨病诊断不明者，当舍病从证。辨病明确者，当从病求证，根据核心病机，突出病的特异性，加强治疗的针对性。

重视个体化治疗

基于三因治疗的原则，以治人为主导，因时、因地制宜。详察患者体质类型，男妇老幼，强弱盛衰，四时六气作用于人体后之从化，在整体水平上加强祛邪解毒能力，把握疾病顺逆、轻重、常变，可有助于抗病毒和突破病毒变异的瓶颈，显示中医整体观念特色，个体化疗效的优势。

热病辨治要领

汗 发汗解表。“在卫汗之可也”“体若燔炭，汗出而散”“其在皮者，汗而发之”。汗出热退，脉静身凉为顺，身热复起为逆。表证虽有寒热之分，但总当解表为主，因发汗之药性多属温，即是表热主用辛凉，若不复入辛温，虽有清解之功，但少辛散发汗之力，恐难达到汗出表解的目的。如银翘散在清解剂中之加用荆芥，麻杏石甘汤中之用麻黄是也。

和 在表里传变过程中，每可出现半表半里，表里不和的过渡证，若能复入和解枢机之剂，自可起到表里分消，阻其传变的作用，将病势控制于卫气同病阶段。

清 表邪入里，或里热素盛，气热传营，气营热盛，当解表与清里并施。

下 若热传中焦，肺胃积热，还可加强泄降里热之力，采取“寓下于清”之意，使热从下泄。

合而言之，以汗、和两法表透为主，“寓下于清”，表里双解，四法联用，既可阻断病邪传变，且能“先安未受邪之地”，达到多环节祛邪，多治法增效之目的。邪去则正安，此即吴又可“表里分消”及“三消饮”之消内以清里，消外以解表，消不内外以开达“募原”是也。

热病诊疗方案

常见证

1、卫气同病证

特异症：形寒恶风；身热汗少；身热起伏，或时寒时热；肢体酸楚。

可见症：头胀痛；胸闷；咳嗽痰黏；或鼻塞流涕；口苦；咽干，咽痛。

相关舌脉：舌边尖红，苔薄白，或薄黄或腻，脉浮数或弦数。

2、肺胃热盛证

特异症：发热或壮热；有汗热不解；喘咳气粗；痰稠色黄。

可见症：面赤；烦渴喜饮；腹胀不舒；呕恶；大便干结。

相关舌脉：舌质红，苔黄或黄燥，脉滑数。

凡具备特异症两项以上，可见症两项即可诊断（以下同此）。

3、治疗方药

两种常见基本证，都可采用自拟经验方“表里双解合剂”为主，随证加减治疗。药用豆豉、荆芥发汗解表，柴胡、前胡、黄芩、青蒿和解表里、疏散风热，银花、连翘、鸭跖草清热解毒，藿香清热解表、化湿和中，少佐熟大黄寓下于清。

辨证加减：热郁胸膈者，加山栀；肺胃热盛者，加石膏、知母；夹有暑湿者，加香薷、苍术；湿浊中阻者，加厚朴、草果、槟榔；气热传营者，加大青叶。结合四时选药。

服用方法：每日1剂，分头、二煎两次服，温复取汗。如药后2小时无汗，身热不降，即可再服二煎。必要时1日2剂。每6小时服1次。每4小时测温1次，疗程2～3天。

此外，若表里热盛者，可另用三黄石膏汤（《伤寒总病论》黄芩、黄柏、黄连、栀子、石膏、麻黄、豆豉、生姜、大枣、细茶）。

变证

1、痰热闭肺证

特异症：喘咳气急；呼吸粗大；喉中痰涎壅盛；痰多质黏，咯吐困难；胸胁胀满，咳嗽引痛。

可见症：身热有汗或少汗；烦躁不宁；口渴；面暗唇紫。

相关舌脉：舌苔黄腻，质红；脉滑数。

治法：清热化痰，宣泄肺气。

方药范例：五虎汤（《仁斋直指方》即麻杏甘石汤加细茶），宣白承气汤（《温病条辨》大黄、石膏、杏仁、瓜蒌皮）。

药如石膏、杏仁、半夏、黄芩、桑白皮、知母、鱼腥草、瓜蒌、贝母、葶苈子、甘草等。肺气宣降不利，喘憋气逆，腑实便秘加麻黄、大黄。另用竹沥水调服猴枣散，每次0.6克，日2～3次。

2、热入心营证

特异症：身热夜甚；烦躁不安，谵语；气息粗促，鼻煽；喉中痰鸣有声。

可见症：口渴饮水不多；神识昏蒙；或见痉厥，身发㾦疹。

相关舌脉：舌质红绛而干，苔黄或焦黄；脉数或细数。

治法：清心泄热，凉营解毒。

方药范例：清营汤（《温病条辨》水牛角、生地、玄参、麦冬、黄连、银花、连翘、丹参、竹叶芯）；清瘟败毒饮（《疫疹一得》即犀角地黄汤、黄连解毒汤（去黄柏）、白虎汤（去梗米）加玄参、连翘、桔梗、竹叶）。

药如水牛角、黄连、银花、连翘、生地、玄参、麦冬、广郁金、石菖蒲。喉中痰鸣加知母、竺黄、胆星、浙贝母、半夏。热盛动风抽搐加石决明、地龙、钩藤等药。另饲安宫牛黄丸，或用醒脑静、清开灵等注射剂。

3、邪陷正脱证

特异症：体温、血压骤降；呼吸短促，咳而无力；喉中痰声如鼾；神志淡漠模糊；或躁烦；甚至不清。

可见症：面色苍白；唇青肢冷；身出冷汗。

相关舌脉：舌质淡红有紫气；脉细数无力，或微细欲绝。

治法：救阴回阳，开闭固脱。

方药范例：可选生脉散（《内伤外感辨惑》人参、麦冬、五味子），阳虚者用参附汤（《正体类要》人参、附子）。

药用人参、麦冬、五味子、玉竹、山茰肉、丹参、石菖蒲、绿茶、煅龙骨、煅牡蛎、炙甘草。阳亡脉微加干姜、附子；热毒内陷合黄连解毒汤（《外台秘要》黄连、黄芩、黄柏、大黄）；窍闭神昏，审其阴阳，选用安宫牛黄丸或苏合香丸。

以上证候交错并见者，当杂合治之。

恢复期肺胃阴伤，津气亏耗，可用沙参麦冬汤、四君子汤为基础，加减调治。热盛伤阴者当滋，湿盛伤阳者当温，尤应重视益气健脾，以助气血生化之源。

热病临证要点

治疗首重祛邪

邪去则病势可获顿挫，正气自易来复，故应表里分消，汗和清下，四法联用，使邪有多条出路，此与通常所说汗下清滋四大法则，稍有差异。虽温病顾阴，早有明训，但多在热盛的基础上伤阴，热退阴自存，滋阴并非绝对起主导地位。

此外，寓下于清，亦属泄热存阴之举，有下不伤正，清不遏邪之妙。

从病证言，救阴主要针对温热类热病，若属湿热为患，不宜早用，以免滋湿恋邪。

湿温慎用汗下清滋法

湿温为病，湿遏热伏，阴阳交错最难速化，治有宜忌，不可执一而论。发汗解表，身得微汗，汗出肤黏，可使湿从表达，㾦随汗透。但若过汗，温邪蒸湿，上蒙清阳，可致神昏目瞑耳聋。

一般而言，温病下不厌早，但就湿热病而言，湿盛于热尚未化燥者，不可大下。下之有湿盛阳微，脾气伤败之变。但寓下于清，则可恰到好处。清热不可过于苦寒，过则伤脾，当与苦温合用。至于滋阴一法，亦当在湿热化燥时用之，早用有助湿滞中碍脾伤阳之弊。

热病中要防传杜变，尤其是热、痉、厥、闭、脱五大变证

热：辨热型，高热是突变的始动因素，当审表里寒热、六经、卫气营血、三焦等不同证候之异，再查兼证，全面衡量。

痉：察虚实，实为热盛动风，虚为阴伤，虚风内动。

厥：分寒热，热厥为热深厥深，阳不外达；寒厥为气阴耗竭，气脱阳亡。

闭：为热痰浊瘀内闭，上干清阳，内蒙神机。

脱：由闭转脱，内闭外脱，从实至虚，病属危候。现今有理解厥为脱之轻证，脱为厥之变证，合称厥脱，从证名病者。

以上诸证，互为因果，错杂并见，当杂合辨治。

病案举例

痰热闭肺（重症肺炎、胸膜炎）、厥脱（中毒性休克）案。

患者：何秋萍，女，20岁。学生。

病史摘要：因发热4天，身热加重（体温：40℃）伴咳嗽、胸痛1天，于1998年8月26日入南京某大学附属医院。多次胸片示两下肺炎，双侧胸腔积液。诊断为重症肺炎、胸膜炎，先后曾用青霉素、红霉素、舒普深、立克菌星、万古霉素、悉复欢、尹克单、大扶康等，并输血浆及多种支持疗法，仍然持续发热，两肺听有湿罗音，呼吸困难，汗多，咳嗽咯痰黄稠难出，胸片见右侧气胸、双侧胸腔积液，乃对右侧气胸积液进行胸腔穿刺闭塞引流，血查白细胞900×109/L，血氧饱和度74％，血培养示金葡菌、霉菌生长，9月9日因中毒性休克，出现全身冷汗如珠，声低无力说话，突然呼吸、心跳骤停，血压不能测到，行心肺复苏术后，予气管切开，呼吸机辅助呼吸，心搏、呼吸恢复，而神志一直昏迷，乃请中医会诊。

初诊（1998年9月30日）：身热面赤，汗多淋漓，神志不清，咳嗽，痰多色白而稠，需经常使用吸痰器吸出，四肢拘挛，时有抽搐，舌苔黄腻，脉细数。今日测体温：38~39℃，呼吸：140次/分，心率：30次/分，血压：125/57mmHg。

证属痰热闭肺，逆传心包，肝风内动，邪闭正脱。

处方：西洋参10克（另煎），大麦冬12克，生石膏30克(先煎），生龙骨20克（先煎），生牡蛎25克（先煎），知母10克，天竺黄10克，鱼腥草25克，炒黄芩15克，葶苈子12克，天花粉15克，全瓜蒌15克，石菖蒲10克，炙远志6克，炙甘草3克。5剂，水煎服。

另：羚羊粉0.6克，1日2次化饲。安宫牛黄丸1粒，1日2次化饲。紫雪丹1克，1日3次化饲。猴枣散1支，1日2次化饲。鲜竹沥水20毫升，1日2次调饲。

二诊（10月5日）：身热不退，神志不清，面色苍白，四肢逆冷，呼吸急促，咳嗽时作，汗多，四肢拘挛屈曲，苔黄腻，脉细数。体温：38℃，白细胞11.4×109/L。痰热闭肺，毒陷心包，正虚欲脱，仍当清肺化痰，开窍醒神，益气养阴固脱。

处方：西洋参10克（另煎兑服），大麦冬12克，炒玉竹12克，南沙参12克，北沙参12克，知母10克，生龙骨20克（先煎)，生牡蛎25克（先煎)，炒黄芩15克，鱼腥草25克，金荞麦根25克，炙桑皮15克，葶苈子12克，天竺黄10克，天花粉15克，全瓜蒌15克，青蒿20克（后下），金银花20克，连翘12克，淡竹叶20克，石菖蒲10克，丹参10克。5剂，水煎服。

另：羚羊粉0.6克，1日2次化饲。安宫牛黄丸1粒，1日2次化饲。紫雪丹1克，1日3次化饲。猴枣散1支，1日2次化饲。鲜竹沥水20毫升，1日2次调饲。

三诊（10月9日）：药后体温逐渐下降，汗出减少，面色转红，四肢转温，神志稍清，呼唤稍有反应，但手足仍然拘挛屈曲，苔腻稍化，脉细数。药治有效，病有转机，宜守法再进。

处方：西洋参10克（另煎兑服），大麦冬12克，炒玉竹12克，南沙参12克，北沙参12克，知母10克，生龙骨20克（先煎），生牡蛎25克（先煎），生石决明30克(先煎)，钩藤15克，炒黄芩15克，黄连3克，鱼腥草25克，金荞麦根25克，炙桑皮15克，葶苈子15克，天竺黄15克，天花粉 15克，全瓜蒌15克，青蒿20克（后下），银花20克，连翘12克，淡竹叶20克，石菖蒲10克，丹参15克，广地龙10克。5剂，海蜇皮30克、 马蹄7个，煎汤代水熬药。

另：羚羊粉0.6克，1日2次化饲。安宫牛黄丸1粒，1日2次化饲。紫雪丹1克，1日3次化饲。猴枣散1支，1日2次化饲。鲜竹沥水20毫升，1日2次。

四诊（10月13日）：身热减而未净，咳嗽、痰量明显减少，神志逐渐苏醒，手足拘挛。脱象已趋缓解，闭象也渐复苏，但肺中痰热仍盛，肝风未平，气阴两伤。

处方：西洋参10克（另煎兑服），大麦冬12克，炒玉竹12克，南沙参12克，北沙参12克，知母10克，生龙骨20克（先煎），生牡蛎25克（先煎），生石决明30克（先煎），钩藤15克，炒黄芩15克，黄连3克，鱼腥草25克，金荞麦根25克，炙桑皮15克，葶苈子12克，天竺黄15克，天花粉15克，全瓜蒌15克，金银花20克，淡竹叶20克，石菖蒲10克，炙远志10克，丹参15克，法半夏10克，陈皮6克，川贝5克。7剂，水煎服。

另：羚羊粉0.6克，1日2次化饲。安宫牛黄丸1粒，1日2次化饲。紫雪丹1克，1日3次化饲。猴枣散1支，1日2次化饲。鲜竹沥水20毫升，1日2次。

五诊（10月20日）：神志基本转清，体温亦复正常，汗出不多，吸痰明显减少，肢体僵硬拘挛，苔薄黄腻，脉小弦滑。闭象已开，脱象已固，肺家痰热未清，肝风未平，治宜击鼓再进。

处方：西洋参10克（另煎兑服），大麦冬12克，知母10克，生龙骨10克（先煎），生牡蛎25克（先煎），生石决明30克(先煎)，钩藤15克，广地龙10克，炒黄芩15克，鱼腥草15克，金荞麦根30克，炙桑皮15克，葶苈子12克，天竺黄10克，天花粉15克，全瓜蒌15克，银花20克，炒玉竹12克，南沙参12克，北沙参12克，玄参12克，丹参15克。7剂，水煎服。

另：羚羊粉0.6克，1日2次化饲。紫雪丹1克，1日3次化饲。猴枣散2支，1日2次化饲。鲜竹沥水20毫升，1日2次。

六诊（10月26日）：身热未起，神志已清，眼神灵活，有正确应对反应，呼吸平稳，汗出减少，肌肤温暖，二便正常，腹部稍有胀气，下肢拘急强直好转，两上肢拘急未见改善，苔黄不腻、质红，脉小滑数。体温：37℃，呼吸：90次/分，白细胞12×109/L，N80％。气阴两伤，正虚未复，痰热不清，肝风未平。

处方：西洋参10克（另煎兑服），大麦冬12克，知母10克，南沙参12克，北沙参12克，天花粉15克，炒黄芩15克，鱼腥草30克，金荞麦根30克，炙桑皮15克，法半夏10克，天竺黄10克，广郁金10克，炙远志10克，生龙骨20克（先煎），生牡蛎25克（先煎），生石决明30克（先煎)，钩藤15克，广地龙10克，炙僵蚕10克，丹参15克，大白芍15克。7剂，水煎服。

另：羚羊粉0.6克，1日3次。猴枣散2支，1日3次。鲜竹沥水20毫升，1日3次。

七诊（11月3日）：病情逐步趋向改善，神志清楚，问答能正确反应，眼神灵活，呼吸平稳，喉中已无痰鸣，但仍有痰液吸出，汗少，可进食少量流质，口干明显，体温正常，时有烦躁，两下肢拘急现象好转，两上肢手臂拘急改善不大，腹部轻度胀气，大便尚调、成形，舌质红苔少色黄，脉小滑数。内闭外脱现象缓解，痰热郁肺未净，肝风尚难平息，阴津耗伤未复，仍当益气养阴，清肺化痰，平肝熄风。

处方：西洋参10克（另煎兑服），大麦冬12克，知母10克，南沙参12克，北沙参12克，天花粉15克，大生地15克，玄参10克，川连5克，赤芍15克，阿胶10克（烊冲），炒黄芩15克，鱼腥草30克，金荞麦根30克，天竺黄10克，广郁金10克，生石决明30克（先煎），钩藤15克，广地龙10克，炙僵蚕10克，丹参10克。7剂，水煎服。

另：羚羊粉0.6克，1日3次。猴枣散2支，1日3次。鲜竹沥水20毫升，1日3次。养阴生肌散适量外用，治疗褥疮。

八诊（11月10日）：神态表情良好，反应应对正常，下肢拘急有所减轻，两手仍有拘挛，但手指伸张已有改善，舌红苔浮黄，口干，脉小滑数。气阴耗伤未复，痰热郁肺未清，阴虚风动之象未解。益气养阴、清化痰热、平肝熄风再进。

处方：西洋参10克（另煎），大麦冬12克，知母10克，南沙参12克，北沙参12克，天花粉15克，大生地15克，玄参12克，川连5克，赤芍15克，阿胶10克（烊），炒黄芩10克，金荞麦根30克，天竺黄10克，生龙骨20克（先煎），生牡蛎20克（先煎），生石决明30克（先煎），钩藤15克，广地龙10克，炙僵蚕10克，丹参10克。7剂，水煎服。

另：羚羊粉0.6克，1日3次。鲜竹沥水20毫升，1日3次。养阴生肌散适量外用，治疗褥疮。

按：本案病由痰热壅盛，闭塞肺气，内陷心包，引动肝风，伤阴耗气，而致内闭外脱，表现高热、神昏、痉厥、喘脱等多症相叠，病情极为凶险，故治疗以扶正固脱、清化痰热、平肝熄风、开窍醒神数法复合并投，从多环节协同增效，以冀脱固、窍开、热清、风定、喘平。详析几诊，初时重在取参麦龙牡、白虎及黄芩、天竺黄、鱼腥草、葶苈子、全瓜蒌、石菖蒲、炙远志等清热化痰、开闭固脱，并加清心开窍，熄风化痰等急救药安宫牛黄丸、紫雪丹、羚羊粉、猴枣散。二诊热毒仍盛，且有正气外脱之势，故加重清透之力，祛邪以防脱，加用金银花、连翘、淡竹叶、青蒿等药。鸱张之热势得以遏制，外脱之正气得以顾护，峰回路转，令人振奋。继予清化、固脱、开窍、熄风，危候基本缓解，窍机渐开，脱象得固，身热渐降。邪热之势渐缓，身热已平，神志已清，痰热、肝风、气阴受损成为主要矛盾，遂在原方中减去大队清热之品，加重平肝熄风、清化痰热、补益气阴之力。病情继续稳步好转而康复。随访至今，患者早已参加工作，结婚生子，体健如常。

文源：本文摘自中国中医药报，作者/周仲瑛