重视自发性多灶性脑出血的病因诊断
自发性多灶性脑出血 (spontaneous multifocal cerebral hemorrhage) 是指非外伤原因所致的脑内同时或几乎同时 (48 h内) 出现2个或2个以上部位的脑出血[1], 文献报道约占自发性脑出血2%～3%[2,3]。由于头颅CT、MRI的广泛使用, 自发性多灶性脑出血的诊断并不困难, 但是由于其发病率低, 临床中少见, 目前尚缺乏对其病因的深入认识。
而另一方面, 多灶性脑出血往往病情危重, 死亡率高, 必须尽快明确病因, 指导选择合适的治疗。
自发性多灶性脑出血的病因包括高血压病、血管炎、血管畸形、脑淀粉样血管病、血液系统疾病、使用抗凝溶栓药物、脑肿瘤、多灶性脑梗死继发出血、颅内静脉窦血栓形成等[4,5]。
各种病因在自发性多灶性脑出血中所占比例各家报告并不一致。国内一个对47例急性多灶性脑出血患者的分析发现, 高血压病占77%, 脑淀粉样血管病4%, 脑血管畸形4%, 脑肿瘤2%, 白血病2%, 原因不明11%[1]。
国外Maurino等[3]报告的4例多灶性脑出血的患者除高血压病外, 未发现其他可能的病因。这两个研究均认为高血压病为多灶性脑出血的主要病因。但McCormick[4]等的研究未能证实此点, 其报告的16例多灶性脑出血, 尸检发现白血病9例, 脑肿瘤2例, 凝血功能障碍 (非白血病相关) 3例, 血管炎2例。造成各家研究不尽一致的主要原因是多灶性脑出血少见, 多数研究均为小样本报告, 不可避免存在病例选择方面的偏倚, 而且在分析病因时, 采取的诊断方法也不相同, 相互比较困难。
但在多灶性脑出血患者中, 高血压病仍需要首先考虑。其导致多灶性脑出血的机制可能是慢性高血压导致脑内小动脉或深穿支动脉壁脂质透明样变性和纤维蛋白样坏死, 形成多处微小动脉瘤, 血压升高使多个微小动脉瘤同时破裂产生出血。也有可能由于单支血管破裂后继发脑组织水肿压迫或血压代偿性升高而导致另一支血管破裂[1]。
但是, 我们碰到的这例多灶性脑出血, 仅有半年高血压病史, 服药后血压控制良好, 而且头部CT和MRI显示血肿与一般高血压性脑出血明显不同, 应想到其他原因所致的脑出血。药物使用史、血常规、凝血功能检查首先排除了潜在的凝血功能异常, 就考虑到脑肿瘤、脑血管畸形、脑淀粉样血管病、血管炎的可能。进一步的诊断信息需要进行更详尽的头部影像学检查, MRI在脑出血的病因诊断方面要优于CT。
鉴别脑肿瘤卒中与其它类型脑出血的影像要点包括:①血肿部位。高血压性脑出血多累及基底节区、脑干、小脑, 脑淀粉样血管病多位于皮层、皮层下, 而脑肿瘤所致出血常位于脑叶等不典型部位;②血肿形态。高血压性脑出血病灶通常呈肾形、马蹄形、类圆形, 而脑肿瘤出血病灶形态不规则;③血肿密度或信号。高血压性脑出血病灶密度均匀或信号较一致, 而且随着时间变化其信号在磁共振可出现相应的改变。而脑肿瘤出血血肿密度不均匀, 而磁共振中表现为信号多样, 异质性大, 其中可能含肿瘤组织的信号。而且, 血肿的演变过程慢。例如, 脱氧血红蛋白表现为T1等或略低信号, T2低信号, 在脑出血急性期出现, 但在非高血压性脑出血特别是脑肿瘤出血, 此信号改变可持续数星期。可能与血肿内缺氧有关。而含铁血黄素环在脑肿瘤出血常不典型, 形态不规则或消失, 可能与肿瘤破坏血脑屏障, 巨噬细胞吞噬含铁血黄素增加有关[6];④血肿周围水肿。高血压性脑出血水肿围绕病灶, 环状, 急性期后可逐渐消退, 脑肿瘤出血病灶周围大片指状水肿, 并持续存在。⑤强化, 脑肿瘤出血在增强扫描时可见血肿内有结节状强化。另外, MRI结合MRA检查可发现脑血管畸形、血管瘤, 结合MRV可协助诊断颅内静脉窦血栓形成, 可进一步明确病因。
当无创的影像学检查未能明确病因时, 而临床高度怀疑血管炎、脑血管畸形时, 可考虑采用DSA检查。本例多灶性脑出血患者进行了MRI平扫和增强扫描、MRA和DSA检查, 未见脑血管畸形, 而病灶短期内反复出现, 累及双侧大脑半球多个脑叶, 血肿不断增大, 起病2个月而血肿周围水肿持续而严重, 血肿内信号不均匀, 新旧出血灶并存, 提示脑肿瘤可能性很大。
进一步明确诊断, 需进行脑组织活检。在脑肿瘤中, 转移性肿瘤比胶质瘤更容易引起出血。Mandybur[7]报告92例脑转移肿瘤中有13例 (14%) 导致出血, 而121例胶质瘤仅有1例 (0.8%) 出血。
本例多灶性脑出血广泛累及双侧大脑半球多个脑叶, 转移性肿瘤可能性更大。已报道的引起脑出血的脑转移瘤包括支气管肺癌、绒癌、黑色素瘤、甲状腺癌、肾细胞癌、肾上腺样癌、肝细胞癌、心脏血管肉瘤等[7,8,9]。针对这些可能的原发肿瘤, 采用相应的辅助检查如血HCG、胸部平片、胸部CT、甲状腺或腹部B超和CT、心脏彩超等, 如发现原发病灶, 可避免脑组织活检。本例患者进行了一系列的检查寻找脑外肿瘤原发灶, 但这些检查中胸部平片和B超敏感性有限, 原发肿瘤太小而很容易被忽略。
考虑到支气管肺癌是引起多灶性脑出血的最常见的脑转移瘤[7], 尽早行胸部CT平扫和增强扫描对早期诊断原发肿瘤具有重要意义。另外, 虽然甲状腺癌只占脑转移肿瘤的2%[10], 但是亦有文献报道甲状腺癌颅内转移可导致多灶性出血[11], 结合本病例, 提示我们寻找脑转移肿瘤原发灶, 也应重视对甲状腺的影像学检查。
参考文献
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文献出处：曾进胜.重视自发性多灶性脑出血的病因诊断[J].中国神经精神疾病杂志,2010,36(02):120-121.