江尔逊：少阳病位纵横谈
中医书友会第1769期
I导读：每个人心中，都有属于自己的《伤寒》。历代医家对少阳病位，聚讼纷纭。其争论之焦点，约皆集中在六经编排次第上，即少阳病位究竟应在阳明之前，抑应在阳明之后。作者抛却争论，就临床常见的两类少阳病证探讨了少阳之病位。您有什么看法？
少阳病位纵横谈
作者/江尔逊
《伤寒论》少阳病篇，仅有九条原文，叙证亦较简略，乍一看，在全书中似乎无足轻重。然从临床上看，少阳病却颇为常见，且涉及的范围相当宽广，这从少阳病的主方之一——小柴胡汤之适应范围广和运用机会多便可得到证明。而历代医家之对少阳病位，则聚讼纷纭。其争论之焦点，约皆集中在六经编排次第上，即少阳病位究竟应在阳明之前，抑应在阳明之后？笔者不拟涉讼其间，仅就临床常见的两类少阳病证来探讨少阳之病位。悖谬之处，尚希同道教正。
一、柴胡证与“但见一证便是”
仲景云：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”
何谓柴胡证？何谓“但见一证便是”？
我认为，所谓柴胡证，即是“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”四大证。柴胡证之基本病机，乃无形之邪气客于腠理，或结于胁下，正邪分争，偏于半表，有向外之势，故可用小柴胡汤，扶正祛邪，疏利三焦，调整升降，宣通内外，从少阳之枢，以达太阳之气，俾“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”，或“蒸蒸而振，却发热汗出而解”，则“三焦元真通畅，人即安和”矣。
至于“但见一证便是”之“一证”究竟所指为何，却是古今众说纷纭，莫衷一是。或谓柴胡四大证中之任何一证均是，或谓少阳八证中之任何一证均是。我认为，这个问题只从理论上争鸣，旁征博引，各执其理，殊难令临证者首肯。只有将眼光移向临床，才会豁然开朗。从临床看，只有“寒热往来”或“胸胁苦满”才算得上柴胡主证。盖因寒热往来于外，表明邪正相争于腠理；胸胁苦满于内，表明邪正相抟于胸胁。两证中之任何一证单独出现，都是以独立地反映柴胡证之基本病机，故而临床上只要见到两证中之任何一证，都可投以小柴胡汤，和解少阳枢机，扶正祛邪。
纵观历代医家，无不注重“寒热往来”，而日本学者讲究腹诊，恒注重“胸胁苦满”。观《伤寒论》37条：“太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也；设胸胁苦痛者，与小柴胡汤。”233条：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。”可见“胸胁苦满”作为柴胡主证，仲景是反复强调的。日人之注重及此，堪称心灵手巧，值得借鉴。而少阳病之其他证候——口苦，咽干，目眩，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕等单独出现时，都不是以独立地反映柴胡证之基本病机。
由此可知，“但见一证便是”之“一证”，系指“寒热往来”或“胸胁苦满”两证中之任何一证。
二、香附旋复花汤证
不论柴胡证的范围多么宽广，毕竟只是少阳病的一种证型。而少阳病的另一种证型——香附旋复花汤证，虽然也极为常见，然迄未引起足够的重视。
香附旋复花汤证，见于《温病条辨》下焦篇第41条：“伏暑、湿温胁痛，或咳，或不咳，无寒但潮热，或竟寒热如疟状，不可误认柴胡证，香附旋复花汤主之。”吴氏自注云：“伏暑、湿温，积留支饮，悬于胁下，而成胁痛之证甚多，即《金匮》水在肝而用十枣之证。
彼因里水久积，非峻攻不可；此因时令之邪，与里水新抟，其根不固，不必用十枣之太峻。”换言之，香附旋复花汤证与十枣汤证，都属于悬饮胁痛证，只不过有轻重之殊而已。其积留支饮，悬于胁下者，足见其病位确在少阳三焦也，非少阳病而何？而此证值得留意者有二：其一，应与柴胡证进行鉴别诊断；其二，应与杂病胁痛进行鉴别诊断。
先论与柴胡证进行鉴别诊断。柴胡证有两大主证（寒热往来，胸胁苦满）。此证与柴胡证都可有“寒热往来”，在这一证候上无鉴别意义。然而在胸胁部证候上，却是迥然有别。柴胡证为“胸胁苦满”，此证为“胸胁苦痛”。大凡胸胁苦痛者，便“不可误认柴胡证。”
再论与杂病胁痛之鉴别诊断。杂病胁痛，有胀痛、刺痛、隐痛等类型；此证之胁痛，为牵掣作疼，不移动体位则疼轻，或竟不疼，一旦移动体位（如转侧、咳嗽、深呼吸等）则疼如刀割。
前已提及，此证之重者，即《伤寒论》之十枣汤证其中“发作有时”、“心下痞硬满，引胁下痛，干呕”等颇似柴胡证，实则为水饮停聚胸胁，胸阳被遏，气机壅滞而牵掣胸胁疼痛之悬饮证。此证与柴胡证之鉴别诊断，其关键之处，还是在“苦满”与“苦痛”上见分晓。
三、少阳病位
如前所论，柴胡证以寒热往来或胸胁苦满为主证，乃无形之邪客于腠理或胸胁，偏于半表；香附旋复花汤证（或十枣汤证）以胸胁苦满为主证，乃有形水饮停聚胸胁，偏于半里。腠理与胸胁者何？答曰：三焦也。《金匮》云：“腠者，三焦通会元真之处，为血气所注；理者，皮肤脏腑之纹理也。”尤在泾云：“少阳属表里之间，当肓膜之处，外不及于皮肤，内不及于脏腑。”
由此观之，少阳一经所辖者广，外而躯壳之腠理，内而胸胁腹腔，既不在皮肤之表，亦不在脏腑之里，是即半表半里也。故陈修园一言以蔽之曰：“少阳内主三焦，外主腠理。此乃少阳之绝对病位也，与“太阳内主膀胱，外主皮毛”，“阳明内主肠胃，外主肌肉”，理无二致。
或问：从临床上看少阳病位，诚如斯议，其理论上可有本欤？答曰：有之。中医学理论体系，以粗于形迹而精于气化著称。故中医学之核心问题，说到底，就是气化学说。从气化学说看，少阳病位应以三焦为主，何哉？《素问·六微旨大论》云：“少阳之上，火气治之，中见厥阴”，《素问·至真要大论》云：“少阳太阴从本”，“从本者，化生于本；从标本者，有标本之化；从中者，以中气为化也。”
张景岳对此深有会悟而释之曰：“少阳太阴从本者，以少阳本火而标阳……标本同气，故当从本。然少阳亦有中气而不言从中者，以少阳之中，厥阴木也，木火同气，木从火化矣，故不从中也……要之，五行之气，以木遇火，则从火化，以金遇土，则从湿化，总不离乎水流湿，火就燥，同气相求之义耳……必详明标本化生之所自，则知所以调治之矣。”因此少阳一经，当以手经主令，足经化气，足从手化，而以三焦为少阳之主要病位矣。
再问：从气化学说看少阳病位，诚以三焦为主，然则古今多数医家，率皆以为少阳病位在胆，其说不亦可废乎？答曰：不可废。盖因天地与人身之气化，有常亦有变。若夫少阳火盛，则木从其化而为常证；少阳火衰，则木难从化而为变证。知常达变，方能应于无穷。故张景岳曰：“夫六经之气，时有盛衰，气有余则化生太过，气不及则化生不前。从其化者化之常，得其常则化生不息；逆其化者化之变，位其变则强弱为灾……知乎此，则可与言化生之妙用矣。”这是多么精辟的辩证法思想！若惟执其变证之一端，而定少阳之主要病位于胆木，何异于窥其一斑，不见全豹！