学中医如何从零基础入门到精通（7）如何在临床中用好方剂
本篇导读
要用辨证法，抓住主要矛盾，逐个击破。这是什么意思呢？这就是每一次都要围绕病人的主症，主诉问题去展开。
对于应对考试，要特别提出一点，建议不要看练习题，就看教材。我是1999年考执业医师资格，那一年刚开始全国实行执业医师资格考试。
这第一次考试有什么特点呢？没有练习题，只有书。
我在那年的国庆节后拿到教材，一共三本书，加起来有几百页，而11月份就要考试，四门科目，总分是600分。
当时，我只有40多天的复习时间，白天上班，晚上看书。我就是用四轮学习方法去看书，虽然第四遍都没有看完，那一年还是考了486分，而那一年全国分数线是340分。
这个四轮学习方法，不但可以应对执业医师资格考试，其他所有考试都可以用。
复习备考执业医师资格考试，建议不要看练习题，就看教材。
为什么不能够看题？因为看题只是得到了一个结果，比如这道题中的病案怎么处理，用什么方法，或者怎样分类，只是得到了一个答案。
而在看书时，它的知识体系就像一棵树，我们看到的不是树上的那个苹果，而是整棵树上的所有苹果。我们必须要把所有的苹果都弄下来。
看教材书的结果是，你可以掌握所有的东西，而且可能还会激发出新的东西。
假如只是为了考试通过，那你会没有任何的收获，同样花那么多时间去学习，去准备考试，最后到临床上的效果，是完全不一样的。
所以，考试只是学习教材的一部分，而不是目的。只有在这样深入的学习思考过程中，才会激发出你的灵感，然后在临床上遇到新问题时，才会有更深的理解和运用。
有时，临床上遇到一些问题，有些是解决不了，或解决得不好，还有些是虽然解决了，但不知道深层的原因，有可能在理论上是错误的。
这里举个例子，我大学的陈刚老师在讲《中医方法论》时讲过一个故事，有一次医院里的一个病人出现了小便解不出的情况，临床各科室的医生会诊，用尽了各种办法都不能解决，最后就找到他们医院的一位老中医。
这位老中医成竹在胸的给病人开药，然后呢，这个病人就真的把小便解出来了，他不可思议的用了大承气汤，使小便解出来了。
有人就问他，小便不通，为什么要用大承气汤？他说，“我观察了一下，凡人欲解大便，必先解小便。”这个解释就成了一个笑话。为什么？因为这肯定不是这个理由。
比较正确或者比较合理的解释是：通大便就是通大肠，通大肠以后，可以降腑气，可以宣发肺气，肺为水之上源，主通调水道，下输膀胱。
这样解释，这个理论就很完备，所以，有时你觉得治疗得好像是对的，其实未必是对的，有时是错误的，而且有可能还会闹笑话。
所以，学东西时，一定要反复的思考，真正的把它搞懂。因为有时虽然得到了答案，得到了100分，但未必是真做对了。其实，真正的考试不是在教室里，不是在学校里，而是在临床上。
以前，有些学生问我，背多少方剂合适。我读大学时也问过我的老师梁繁荣，有一次，梁繁荣老师给我们上《针灸文献学》课程的时候，下课期间，我问他：“梁老师，我们学中医要背多少个方剂，在临床上才够用，才能够成为一个比较好的中医？”。
梁老师推了推架在鼻梁上的眼镜，顿了一下，然后回答我说：“我想，600个方剂肯定还是需要的。”
《方剂学》中的正方有200多个，附方有100多个，加起来400个左右。学习《方剂学》时，考试大纲是要求教学250个方剂，熟练掌握150个。
其实，到临床上这是远远不够用的。为什么有很多科班出身的人，临床上开展得不好？因为在学校学习时，可能连150个方剂都没有掌握完，方剂掌握程度很有限。
所以，当有学生问我要背多少方剂时，我是要求全部背下来，所有的都要求掌握，背得越多越好，越熟练越好。
有许多人到了临床时，不会用方剂，把临床实践和课堂上的理论脱节了。我以前带过一个实习生，她当时是班上成绩最好的学生，方剂考试能考九十多分，但是临床不行。
有一次，来了一个病人，是归脾汤证。我就让这个学生收集问题，写下病历，她就按照十问歌，从头到尾认认真真地问了一遍。
然后，我问她：“这个病人该用什么方？”她说：“不知道，想不起该用什么。”
我就引导她，“这个人是不是头晕眼花，这个属于什么？”她脱口而出说：“是血虚。”
“这个人失眠多梦，又是哪个脏腑的问题？”她不假思索地说：“是心。”
我又问，“胃口不好，不想吃东西，纳差食少，是什么问题？”她说：“是脾胃的问题。”
最后我问她，“这个病人的病机是什么？”她立刻恍然大悟说：“是心脾血虚。”
我继续问她，“心脾血虚该用什么方子啊？”“归脾汤！”
这个学生不能把临床的表现和理论结合起来，为什么会有这种情况呢？
我以前跟门诊时，请教过杨介宾教授。我问他，如果来了一个病人，症状非常多，并且很复杂，怎么办？
杨老师说，要用辨证法，抓住主要矛盾，逐个击破。
这是什么意思呢？这就是每一次都要围绕病人的主症，主诉问题去展开。比如，病人说失眠，或者说胃口不好，肚子胀，那就要围绕这个问题去展开，进行辨证处方。
这个办法，我用了很多年。但是，后来我发现，有些时候不能这样处理。有时候，需要看哪些问题容易解决，就先解决它。哪些问题是自己治疗的比较多，容易见效果的，就先治疗它。
当然，有些问题比较急迫，也要先解决。比如发高烧，烧到39°或者40°，这是当务之急，就必须及时解决。
这些病症处理先后顺序的判断，也是需要在临床上逐渐去思考，去学习。
那么，前面那个学生的问题，要怎么解决呢？要分类归纳一下。比如，哪些问题是属于心的，哪些是属于肺的，按照心、肝、脾、肺、肾五脏六腑去归类，这样就找到一个方向。
然后，再分析哪些症状可以组成一个症候群。比如，咳嗽、痰多，咽喉部异物感，很显然这就是一个痰湿的症候群。于是，就可以用二陈汤，或者枳桔二陈汤这类方子去解决。
如果一看这是脾胃系统的问题，就可以考虑保和丸、香砂平胃散、柴胡疏肝散等等。这样，就可以把这些容易解决的问题、自己比较熟悉的问题，先去解决掉。
经过归纳分类以后，才能发现病人的问题出在哪里。否则一团症状乱糟糟摆在那里，思路肯定是乱的。所以，在写病历时，要求要归类，逐个系统去写。
当然，在学习中医的过程中，还要多做笔记，遇到不懂的问题，或者有好的方法，要用本子把它抄下来。
我以前专门收集整理过一些方子。比如，把一些书中皮肤科的方子抄了很多，治蛇毒的方子也抄了很多。
后来发现，治蛇毒的方子完全没有必要，为什么呢？因为在重庆，可能很多年都不会碰到被毒蛇咬伤的病人，这些方子在这里就是屠龙之术，无用武之地，除非在云南、广东、广西那些地方，这些方子还可能有用。
所以，在抄方的时候，也要有所选择。但是，有一个好处，就是大致知道治蛇毒有哪些药，哪些方法，万年青、雄黄、白花蛇舌草、七叶一枝花等等，哪些是治疗蛇毒的。
有些书上，会写对疾病用些什么药，什么方子，哪些是比较多的，有的资料上面还显示治愈率多少，痊愈率多少、好转多少，无效多少。那么，就可以去判断，分析它们的结构，当然，这些资料有些是假的，但是，也有参考价值，起码大方向是不会错的，在深入学习时，可以增加鉴别能力。