真武汤验案两则
编辑整理 刘军 邢思明
真武汤验案两则
导读：异病同治是中医的一大特色，下面两则验案从不同的角度对真武汤进行了精彩的诠释。
一男孩儿，四岁。身体强壮。夏季，流行感冒初盛，恶寒发热无汗，肌注安痛定、地米各一支，汗出热退，半日许，再次发热，自汗淋漓，身体疲倦，手足逆冷，颜面苍白，而又两颧涨红，体温39.5度，不饮不食，小便清利，脉微细，舌湿滑无苔。
有人马上想到了《伤寒论》第20条“太阳病。发汗。遂漏不止。其人恶风。小便难。四肢微急。难以屈伸者。桂枝加附子汤主之。”还有学员出方：桂枝加附子汤加龙牡神曲。
需要提及的是：除大汗出，恶风外，小便难、四肢拘急是上方的亮点，这不，又有人提出：太阳表虚陷入阴，所以我给出了如下选方：1.桂枝人参汤，2.防己黄芪汤，3.桂枝加黄茋汤，4.桂枝加附子汤，5.真武汤，6.附子汤，7.四逆汤，8.生脉饮，9.独参汤10.补中益气汤，11.参附汤，12.甘草附子汤。应该总能从中选出一个最合适的方。
再进一步分析：辨证首辨六经，从上述症状上很容易辨出少阴病，再看“脉微细”，大体上仲景脉法：微者气虚，细者血虚，故知阳已虚，因发汗过多阳损耗故也。佐证：手足厥冷，颜面苍白、颧红，小便清利。舌湿滑，为水盛，有饮邪，当温阳利水，所以还是真武汤合适。还有仍发热，不但手足不温且倦怠、面苍白，这些都构成了虚寒水盛的北方玄武的真武汤证。
用药：真武汤。以生姜易干姜。结果：一剂即解热，冷汗亦止，四剂诸症若失。第五日，以补中益气汤养之。
群友小刘经认真思索分析后认为：此病为阴暑，不饮不食、身倦、面白、小便清、 舌无苔水滑均提示为阴寒，脉微细属少阴，汗出复热为假热，属虚阳外越；阳虚不固则自汗不止；高热、颧红为阴寒上逆之象，故排除桂苓五味甘草汤，治当速回其阳，有虚阳上越之势，可用通脉四逆汤：生附一枚(先煎半小时) 炙草 干姜各15g 葱白3茎。我们认为也不失为治疗此病的有效方剂，值得大家深思与借鉴。
群友陈分享了一例半月前一痛风的医案：
远嫁他乡之外甥女老公素苦痛风，半月前脚肿痛，服甘草附子汤而愈，不待三日，手小指又发作，红肿痛甚，嘱再服甘草附子汤，二日后来电告之：涛声依旧。现症：舌淡苔白厚，小便黄，量少。晚上盗汗。其余(－)。
分析：患者无寒热，口不苦不渴，无日晡所发热、痛加剧，排除麻杏薏甘汤。末次面诊，他症皆无，先予甘草附子汤而愈，说明此痛风为寒湿，无寒热可排除太阳病，病在少阴，甘草附子汤不中也。无气上冲，不选桂枝芍药知母汤，而手指的痛证往往此方也无效。小便量少，再结合舌苔可处方：茯苓15 苍术6 附子9 生姜五片 白芍15
结果真武汤1剂，晚上服后晨起肿痛若失，小便量也多起来，唯头晕甚，此为暝眩，守原方再服3剂。几日前告之已平安无事，长期疗效有待观察。
附：相关条文：
1. 白通汤白通加猪胆汁汤
少阴病，下利，白通汤主之。
少阴病，下利脉微，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕、烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤脉暴出者死，微续者生。
2.四逆汤
伤寒医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表，救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。
病发热头痛，脉反沉，若不瘥，身体疼痛，当救其里。脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。
少阴病，脉沉者，急温之，四逆汤主之。
少阴病，饮食入口即吐，心中温温欲吐，复不能吐。始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。
大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。
大汗，若大下利，而厥冷者，四逆汤主之。
吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。
下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。
呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治，四逆汤主之。
吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。
既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。
3.通脉四逆汤通脉四逆加猪胆汁汤
少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤。或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。
下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。
吐己下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤主之。
面色赤者，加葱九茎；腹中痛者，去葱，加芍药二两；呕者，加生姜二两；咽痛者，去芍药，加桔梗一两；利止脉不出者，去桔梗，加人参二两。病皆与方相应者，乃服之。
4.附子汤
少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之
少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。
妇人怀妊六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇，所以然者，子脏开故也，当以附子汤温其脏。
5.真武汤
太阳病发汗,汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩身瞤动，振振欲辟地者，真武汤主之。
少阴病，二三日不己，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕乾，真武汤主之。
若咳者，加五味子半升、细辛一两、干姜一两；若小便利者，去茯苓；若下利者，去芍药，加干姜二两；若呕者，去附子，加生姜，足前为半斤。
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